Főoldal
Hatóanyagok
Készítmények
Formulálás
Dokumentumok
Kereső
Bejelentkezés
HATÓANYAGOK

Javallatok:
A Dormicum rövid hatású elaltatószer, mely javallt az alábbi indikációkban: Felnőtteknél: - Lokál anesztéziában vagy a nélkül végzett diagnosztikus vagy terápiás beavatkozáshoz szedáció céljából. - Anesztézia bevezetése előtti premedikáció. - Anesztézia indukció. - Kombinált narkózisban alvásindukáló komponensként. - Intenzív ellátás keretében tartós szedáció. Gyermekeknél: - Lokál anesztéziában vagy a nélkül végzett diagnosztikus vagy terápiás beavatkozáshoz szedáció céljából. - Anesztézia bevezetése előtti premedikáció. - Intenzív ellátás keretében tartós szedáció.

Ellenjavallatok:
- Benzodiazepinekkel vagy a készítmény bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Súlyos légzési elégtelenség vagy akut légzésdepresszió esetén megtartott tudat melletti szedálásra.

Adagolás:
STANDARD ADAGOLÁS A midazolam hatékony szedatív szer, melyet titrálva és lassan kell beadni. A szükséges adagokat titrálva kell meghatározni a szedáció kívánt mértéke, a klinikai igény, a fizikális állapot, a beteg kora, és a párhuzamosan alkalmazott gyógyszerek függvényében. 60 év felettieknél, legyengült állapotú vagy krónikus betegeknél és gyermekkorban különös óvatossággal, és az egyéni rizikófaktorok figyelembevételével kell a dózist meghatározni. A standard dózisokat a következő táblázat foglalja össze. További részletek a táblázatot követő szövegben szerepelnek. Indikációk Felnőttek Felnőttek Gyermekek < 60 év >= 60 év/ legyengült v. krónikus betegek Szedáció i.v. i.v. i.v. 6 hó - 5 év Kezdő dózis: Kezdő dózis: Kezdő dózis: 2-2,5 mg 0,5-1 mg 0,05-0,1 mg/ttkg Titrációs dózis: Titrációs dózis: Összdózis: 1 mg 0,5-1 mg < 6 mg Összdózis: Összdózis: i.v. 6 - 12 év 3,5 - 7,5 mg < 3,5 mg Kezdő dózis: 0,025-0,05 mg/ttkg Összdózis: < 10 mg Rectális > 6 hó 0,3-0,5 mg/ttkg i.m. 1-15 év 0,05-0,15 mg/ttkg Anesztézia i.v. i.v. Rectális > 6 hó premedikáció 1-2 mg ismételve Kezdő adag: 0,5 mg 0,3-0,5 mg/ttkg i.m. Lassú feltitrálás i.m. 1-15 év 0,07-0,1 mg/ttkg szükség szerint 0,08-0,2mg/ttkg i.m. 0,025-0,05 mg/ttkg Anesztézia i.v. i.v. indukció 0,15-0,2 mg/ttkg 0,1-0,2 mg/ttkg (0,3-0,35 (0,15-0,3 premedikáció premedikáció nélkül) nélkül) Kombinált i.v. i.v. narkózisban 0,03-0,1 mg/ttkg alacsonyabb alvásindukáló dózisú injekciók dózisok, mint komponensként. vagy folyamatos 60 év alatti infúzióval felnőtteknél (0,03-0,1 mg/kg/h) Intenzív i.v. i.v. ellátás Telítő dózis: 0,03-0,3 mg/ttkg, amit újszülöttek < 32. keretében lépcsőzetesen 1-2,5 mg-os adagokkal gentációs kor: tartós titrálunk 0,03 mg/ttkg/óra szedáció. Fenntartó dózis: 0,03-0,2mg/ttkg/óra > 32 hét és < 6 hó: 0,06 mg/ttkg/óra 6 hó felett: Telítő dózis: 0,05-0,2 mg/ttkg Fenntartó dózis: 0,06-0,12 mg/ttkg/óra Szedáció Diagnosztikai és sebészeti beavatkozások előtti szedációhoz a midazolam i.v. adandó. Dózisát egyedileg és titrálva kell megállapítani, és nem adható gyorsan vagy bólus injekcióként. A szedatív hatás megjelenése egyénenként változó időt vesz igénybe, a beteg fizikális állapotától és a dozírozás körülményeitől (pl. az adagolás gyorsasága és összdózisa) függően. Ha szükséges, az egyéni szükségletnek megfelelően további adagok adhatók. A hatás megjelenése az injekció beadása után kb. 2 perccel várható. Maximális hatását a szer kb. 5-10 perc múlva éri el. Felnőttek: Az i.v. injekció lassan, 1 mg/q30 mp sebességgel adandó. 60 év alatti felnőtteknek kezdő adagként 2-2,5 mg javasolt, a beavatkozás előtt 5-10 perccel. Ha nem kielégítő a hatás, további 1 mg-os adagok adhatók. A szükséges összdózis általában 3,5-7,5 mg, de ritkán szükséges 5 mg-nál nagyobb összdózis alkalmazása. 60 év feletti, legyengült vagy krónikus betegnek 0,5-1 mg kezdődózis javasolt a beavatkozás előtt 5-10 perccel. Amennyiben szükséges, további 0,5-1 mg-os adagok adhatók. Miután ezekben a betegekben a csúcshatás lassabban fejlődhet ki, további midazolam adagok nagyon lassan és óvatosan adhatók. 3,5 mg összdózisnál nagyobb adagok általában nem szükségesek. Gyermekek: I.v. injekció: A kívánt klinikai hatás eléréséhez lassan kell titrálni a midazolam dózisát. A kezdő adagot 2-3 perc alatt kell beadni. Ezután 2-5 percet várni kell a beavatkozás megkezdéséig vagy egy esetleges újabb adag beadásáig, hogy az injekció hatása biztonságosan értékelhető legyen. Ha további szedáció szükséges, a szükséges adag kititrálása fokozatosan, lassan, kis mennyiségek beadásával folytatható a kívánt szedatív hatás eléréséig. Csecsemőknél és 5 év alatti kisgyermekeknél lényegesen magasabb adagokra lehet szükség (mg/ttkg-ra vonatkoztatva), mint nagyobb gyermekeknél és serdülőknél. a) 6 hónapnál fiatalabb gyermekek: Ez a korcsoport különösen érzékeny légúti obstrukcióra és hipoventillációra, ezért esetükben a gyógyszer alkalmazása megtartott tudat melletti szedálásra nem ajánlott. b) 6 hónap és 5 év közötti gyermekek: A kezdő adag 0,05-0,1 mg/ttkg. A kívánt hatás eléréséhez 0,6 mg/ttkg-os összdózis is szükséges lehet, de nem haladhatja meg a 6 mg-ot. Nagyobb dózisok alkalmazása esetén elhúzódó szedáció és hipoventilláció fordulhat elő. c) 6-12 éves gyermekek: A kezdő adag 0,025-0,05 mg/ttkg. Az összdózis akár 0,4 mg/ttkg is lehet, de nem haladhatja meg a 10 mg-ot. Elhúzódó szedáció és hipoventilláció előfordulhat nagyobb dózisok alkalmazása esetén. d) 12-16 éves gyermekek: Az adagolás a felnőttekkel megegyező módon történik. Rektális adagolás gyermekeknél: A midazolam összdózisa általában 0,3-0,5 mg/ttkg-os dózistartományban mozog. Rektális alkalmazása a fecskendő végére erősített műanyag applikátorral történhet. Ha az alkalmazandó adag térfogata túl kicsi, javasolt víz hozzáadásával megnövelni 10 ml-re. A teljes mennyiséget egyszerre kell beadni, az ismételt rektális adagolást kerülni kell. 6 hónapos kor alatti gyermekeknél rektális adagolás nem javasolt, mivel ezen korcsoportban csak korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. I.m. injekció: Szokásos adagja 0,05-0,15 mg/ttkg. Általában nincs szükség 10 mg-nál nagyobb összdózisra. Mivel az i.m injekció fájdalommal jár, csak kivételes esetekben alkalmazandó. Előnyben részesítendő a rektális alkalmazás. 15 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekeknél 1 mg/ml-nél magasabb koncentrációjú midazolam oldat alkalmazása nem javasolt, ezért az injekciót 1 mg/ml-es koncentrációra kell hígítani. Anesztézia a) Műtéti premedikáció Midazolam a beavatkozás előtt röviddel beadva szedációt (álmosság, aluszékonyság, feszültségoldás) és preoperatív memóriazavart okoz. A midazolam alkalmazható antikolinerg szerekkel kombinálva is. E célból a midazolam intravénásan vagy intramuscularisan, mélyen, nagy tömegű izomba adandó, az anesztézia megkezdése előtt 20-60 perccel. Gyermekeknél előnyösebb a rektális alkalmazás (lásd lent). A premedikációt követően a beteg szoros és folyamatos obszervációja szükséges, mivel az interindividuális érzékenység különböző, és túladagolási tünetek jelentkezhetnek. Felnőttek: Preoperatív szedációhoz és a preoperatív eseményekre való emlékezés kikapcsoláshoz 60 év alatti a nemzetközileg elfogadott Amerikai Aneszteziológus Társaság (ASA) rizikócsoportba sorolás szerinti I ill. II fizikális státuszú felnőtt betegeknél: 1-2 mg iv. szükség szerint ismételve, vagy 0,07-0,1 mg/ttkg i.m. Legyengült, krónikus betegségben szenvedő és 60 év feletti betegeknél csökkentett, egyénileg meghatározott dózis szükséges. Az ajánlott iv. kezdő adag 0,5 mg, melyet szükség szerint lassan kell feltitrálni. 0,025-0,05 mg/ttkg-os im. kezdő adag javasolt. Narkoticumok együttes adása esetén a midazolam dózisát csökkenteni kell. A szokásos adag 2-3 mg im. Gyermekek: Újszülöttek és hat hónapnál fiatalabb csecsemők: 6 hónapos kor alatti gyermekeknél Dormicum alkalmazása nem javasolt, mivel ebben a korcsoportban csak korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. 6 hónaposnál idősebb gyermekek: Rektális adagolás gyermekeknél: A midazolam összdózisa általában 0,3-0,5 mg/ttkg-os dózistartományban mozog. Alkalmazása 15-30 perccel az anesztézia bevezetése előtt javasolt. Rektális alkalmazása a fecskendő végére erősített műanyag applikátorral történhet. Ha az alkalmazandó adag térfogata túl kicsi, javasolt víz hozzáadásával megnövelni 10 ml-re. I.m. injekció: Mivel az i.m. injekció fájdalmas, alkalmazására csak kivételes esetekben kerülhet sor, inkább a rektális adagolási módot kell előnyben részesíteni. Im. adagolásnál a 0,08-0,2 mg/ttkg-os dózistartomány hatékony és biztonságos. 1 és 15 év közötti gyermekeknél testtömegre vonatkoztatva nagyobb adagok lehetnek szükségesek, mint felnőtteknél. 15 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekeknél 1 mg/ml-nél magasabb koncentrációjú midazolam oldat alkalmazása nem javasolt. Az injekciót 1 mg/ml-es koncentrációra hígítani kell! b) Anesztézia bevezetése Felnőttek Ha a midazolamot anesztézia bevezetésére használják egyéb anesztetikum adása előtt, az egyéni válasz különböző lehet. Az anesztézia kívánt foka lépésenkénti titrálással érhető el, figyelembe véve a beteg korát és klinikai státuszát. Ha a midazolamot egyéb iv. vagy inhalációs szer előtt vagy kombinációban adják, minden egyes szer kezdő dózisát jelentősen csökkenteni kell, olykor az egyes szerek szokásos kezdő adagjának 25 %-ára. Az anesztézia kívánt szintjét lépcsőzetes titrációval érjük el. A midazolam i.v. bevezető dózisát lassan, részletekben kell beadni. Az 5 mg-nál nem nagyobb adagok 20-30 mp alatt adandók be i.v., melyek - ha szükséges - 2 perc kihagyással ismételhetők. - 60 év alatti premedikációban részesült felnőttek szokásos adagja 0,15 - 0,2 mg/ttkg i.v. - Premedikációban nem részesült 60 év alattiaknál az adag lehet magasabb, 0,3 - 0,35 mg/ttkg i.v. Ha szükséges, az anesztézia bevezetésének teljessé tételéhez dózisonként a kezdő adag 25%-a vagy inhalációs anesztetikum alkalmazható. Rezisztens esetekben akár 0,6 mg/ttkg-os összdózis is alkalmazható a bevezetésre, de ilyen nagy adagok megnyújthatják az ébredést. - Premedikációban részesült, 60 év feletti, legyengült vagy krónikus betegeknél az adagot lényegesen csökkenteni kell 0,05 - 0,15 mg/kg-ra, melyet 20-30 másodperc alatt kell i.v. beadni, és a hatás kifejlődéséhez szükséges két percet meg kell várni. - Premedikációban nem részesült 60 év felettieknél az ajánlott kezdő dózis magasabb, 0,15-0,3 mg/ttkg. Legyengült vagy súlyos szisztémás betegségben szenvedő, premedikációban nem részesült betegeknél alacsonyabb dózisok is elégségesek. Általában 0,15-0,25 mg/ttkg-os kezdő adag elégséges. c) Kombinált anesztéziában szedatív komponensként Felnőttek: A midazolam szedatív komponensként adható kombinált anesztéziában kis i.v. adagok (0,03-0,1 mg/ttkg) intermittáló adagolásával vagy folyamatos infúzió (0,03-0,1 mg/ttkg/óra) adásával, tipikusan fájdalomcsillapítókkal kombináltan. Az adagok nagysága és az egyes adagok közötti idő intervallum a betegek egyéni reakciója függvényében változó lehet. A 60 év feletti, legyengült vagy krónikus betegeknél alacsonyabb fenntartó adagok szükségesek. Szedálás intenzív ellátás során A klinikai igénynek, fizikális státusznak, kornak, egyéb alkalmazott gyógyszernek megfelelően, egyénileg, fokozatosan állítandó be a szükséges dózis. Alkalmazható folyamatos cseppinfúzióban (infúziós pumpa) vagy intermittálva, bólusban. (lásd Kölcsönhatások) Felnőttek: Az i.v. telítő adag 0,03-0,3 mg/ttkg. A telítő adag lassan, kis részletekben adandó i.v. Az 1-2,5 mg-os részleteket 20-30 mp alatt kell beadni, köztük 2 perces szünetet tartva. Ha a beteg hipovolémiás, hipotermiás, vagy vazokonstrikció lép fel, a telítő adagot csökkenteni vagy mellőzni kell. Ha a midazolamot potens analgetikummal egyidejűleg alkalmazzák, az analgetikum adandó elsőként, hogy a midazolam szedatív hatása biztonságosan beállítható legyen az analgetikum okozta szedáló hatást is figyelembe véve. Az iv. fenntartó adag 0,03-0,2 mg/ttkg/óra. Ha a beteg hipovolémiás, hipotermiás, vagy vazokonstrikció lép fel, a fenntartó adagot csökkenteni kell. A szedáció mélysége rendszeresen ellenőrizendő. Folyamatos szedálás esetén tolerancia alakulhat ki, ezért dózisemelés válhat szükségessé. Újszülöttek és gyermekek 6 hónapos kor alatt: A szedációt 32 gesztációs hétnél fiatalabb újszülötteknél 0,03 mg/ttkg/óra (0,5 mcg/ttkg/min) sebességű infúzióval javasolt kezdeni, a 32 hetes gesztációs kornál idősebbeknél hat hónapos korig pedig 0,06 mg/ttkg/óra (1 mcg/kg/min) üteművel. Éretlen csecsemőknél, újszülötteknél és 6 hónapnál fiatalabb gyermekeknél nem javasolt i.v. telítő adag alkalmazása, inkább az infúzió sebessége gyorsítható az első néhány órában a terápiás plazmaszint beállításáig. Az infúzió üteme folyamatos ellenőrzést és módosítást igényel, különösen az első 24 óra elteltével, hogy a lehető legalacsonyabb hatékony adag legyen alkalmazható, és a gyógyszer kumuláció veszélye csökkenthető legyen. A légzésszám és az oxigén szaturáció folyamatos monitorozása szükséges. Gyermekek 6 hónapos kor felett: Intubált és lélegeztetett gyermekeknek 0,05-0,2 mg/ttkg iv. telítő adag javasolt lassan, legalább 2-3 perc alatt beadva, hogy a kívánt klinikai hatás megállapítható legyen. A midazolam nem adható gyors intravénás injekcióként. A telítő adag 0,06-0,12 mg/ttkg/óra (1-2 mcg/ttkg/min) sebességű cseppinfúzióval folytatható. Ha szükséges, az infúzió üteme növelhető vagy csökkenthető (általában a kezdeti adagolás 25%-ával), vagy kiegészítő i.v. adagok alkalmazhatók a kívánt hatás növelése vagy fenntartása érdekében. A hemodinamikailag instabil betegeknél a szokásos telítő adagot kis részletekben kell kititrálni, és a beteg haemodinamikai paramétereit monitorozni kell (pl. hipotenzio irányában). Ezen betegek a midazolam légzésdepresszáns hatására is érzékenyek, ezért náluk fokozottan kell ellenőrizni a légzés frekvenciát és az oxigén szaturációt. Éretlen csecsemők, újszülöttek és 15 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekeknél 1mg/ml-nél magasabb koncentrációjú midazolam oldat alkalmazása nem javasolt, ezért az injekciót 1mg/ml koncentrációra kell hígítani. Alkalmazás speciális betegcsoportokban: Vesekárosodásban: Vesekárosodásban szenvedő betegeknél (creatinin clearance <10 ml/min) egyszeri iv. beadást követően a plazmafehérjékhez nem kötött midazolam farmakokinetikája hasonló az egészséges önkéntesekéhez. Ugyanakkor prolongált infúziót követően intenzív ellátásban részesülő betegeknél a szedatív hatás átlagos tartama vesekárosodottaknál számottevően megnövekedett, nagy valószínűség szerint az alfa-hidroxi-midazolam glukoronid akkumulációja következtében. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin clearance 30 ml/perc alatt) midazolammal történő anesztézia indukcióról nem állnak rendelkezésre adatok. Májkárosodásban: Májkárosodásban csökken az i.v. midazolam clearance, következményes terminális féléletidő növekedéssel. Így a klinikai hatás erősebb és elhúzódóbb lehet. A midazolam szükséges dózisa csökkenhet, és gondoskodni kell a vitális jelek megfelelő monitorozásáról.

Mellékhatások:
Dormicum oldatos injekció alkalmazása során a következő mellékhatások jelentkeztek (nagyon ritkán). Az alább felsorolt mellékhatások gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg. Immunrendszeri betegségek és tünetek: Generalizált túlérzékenységi reakciók, (bőrreakciók, kardiovaszkuláris reakciók, bronchospazmus), anafilaxiás sokk. Pszichiátriai kórképek: Konfúzió, eufória, hallucinációk. Paradox reakciók, mint agitáció, akaratlan mozgások (tónusos-klónusos mozgások, izomremegés), hiperaktivitás, ellenségesség, dühkitörés, agresszivitás, rohamokban jelentkező izgatottság és támadás fordultak elő elsősorban gyermekek és idősek között. Dependencia: fizikális dependencia fejlődhet ki még terápiás adagok hosszabb távú i.v. alkalmazása során is. Hosszan tartó adagolás után, különösen az adagolás hirtelen abbahagyása elvonási tünetekkel (beleértve a megvonásos konvulziókat) járhat. (lásd Figyelmeztetés pont) Idegrendszeri betegségek és tünetek: Elhúzódó szedáció, csökkent éberség, szomnolencia, fejfájás, szédülés, ataxia, postoperatív szedáció, anterográd amnézia, melynek tartama az adagolt dózissal volt arányos. Az anterográd amnézia a beavatkozást követően is fennállhat, izolált esetekben elhúzódó amnéziáról számoltak be. Konvulziókról számoltak be éretlen csecsemőknél és újszülötteknél. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Súlyos mellékhatások fordultak elő, mint: pl szívmegállás, hypotensio, bradycardia, vazodilatáció. Az életet veszélyeztető mellékhatások leginkább a 60 év felettieknél, és azoknál fordulhatnak elő, akiknél már megelőzően is fennállt légzési- vagy keringési elégtelenség, különösen abban az esetben, ha az injekciót túl gyorsan vagy nagy adagban alkalmazzák. (lásd Figyelmeztetés). Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: Súlyos mellékhatások, mint légzésdepresszió, apnoe, légzésleállás, dyspnoe, laryngospasmus fordultak elő. Az életet veszélyeztető mellékhatások leginkább a 60 év felettieknél, és azoknál fordulhatnak elő, akiknél már megelőzően is fennállt légzési- vagy keringési elégtelenség, különösen abban az esetben, ha az injekciót túl gyorsan vagy nagy adagban alkalmazzák. (lásd Figyelmeztetés). Csuklás. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: Hányinger, hányás, székrekedés, szájszárazság. Bőr és bőralatti szövet betegségei és tünetei: bőrkiütés, urticaria, pruritus Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Fáradtság, eritéma és fájdalom az injekció beadásának helyén, tromboflebitisz, trombózis. Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények: Elesés és csonttörés megnövekedett kockázatáról számoltak be idősebb, benzodazepinnel kezelt betegeknél.

Interakciók:
Farmakokinetikai interakciók A midazolam metabolizmusa a CYP3A4 enzim által mediált. A CYP3A4 inhibitorok és induktorok növelhetik, illetve csökkenthetik a plazmakoncentrációt és ennek következtében a midazolam hatását, ami a dózis módosítását teszi szükségessé. A CYP3A4 inhibitorokkal és induktorokkal létrejövő farmakokinetikai interakciók kifejezettebbek a midazolam per os, mint i.v. adagolása kapcsán, különösen, mivel a CYP3A4 a felső gastrointestinalis traktusban is jelen van. Így per os adagolás kapcsán mind a szisztémás clearance, mind a hozzáférhetőség is változik, míg a parenteralis úton csak a szisztémás clearance változása jelentkezik. Egyszeri i.v. midazolam adása után a CYP3A4 gátlás okozta maximális klinikai hatás csekély lesz, míg a hatás időtartama megnyúlhat. Ugyanakkor, tartós midazolam adagolást követően, CYP3A4 gátlás jelenlétében megnövekszik mind a hatás mértéke, mind az időtartama. Arra vonatkozóan nincsenek klinikai vizsgálatok, hogy a rectalis és intramuscularis adagolást követeőn a CYP3A4 hogyan befolyásolja a midazolam farmakokinetikáját. Feltehetően ezek az interakciók kevésbé kifejezettek rectalis adagolást követően, mint per os adva, mert így a gastrointestinalis traktust kikerüli a midazolam. Ugyanakkor i.m. adagolást követően a CYP3A4 moduláló hatásnak alapvetően nem kell különböznie az i.v. adagolásnál tapasztaltaktól. Ezért javasolt gondosan ellenőrizni a klinikai hatást és az életfunkciókat midazolam alkalmazása közben, figyelembe véve hogy a hatás erőteljesebb és hosszabb időtartamú lehet CYP3A4 gátlóval együtt adva, egyszeri adásnál is. Különös figyelmet érdemel, hogy a midazolamot nagy adagokban vagy hosszan tartó infúzióban alkalmazva olyan betegeknél, akik erős CYP3A4 gátlókat kapnak, pl. intenzív ellátás keretében hosszan tartó altató hatás, elhúzódó ébredés és légzésdepresszió alakulhat ki, ami a dózis módosítását teszi szükségessé. Ami az indukciót illeti, figyelembe kell venni, hogy az indukciós folyamat maximális hatásának kialakuláshoz napok kellenek, és ez a hatás több nap alatt cseng le. Ellentétben indukáló szerrel való több napos kezeléssel, rövid távú kezelés várhatóan kevésbé kifejezett gyógyszer-gyógyszer interakciót okoz a midazolammal. Mindazonáltal, erős indukáló szerek esetében rövid távú kezelés mellett sem lehet kizárni jelentős indukciót. Nem ismert, hogy a midazolam egyéb gyógyszerek farmakokinetikáját megváltoztatná. Gyógyszerek, melyek a CYP3A enzimet gátolják: Azole gombaellenes szerek - Ketokonazol az i.v. midazolam plazma koncentrációját ötszörösére növelte, míg az eliminációs felezési idő háromszorosára nőtt. Ha parenteralis midazolamot az erősen CYP3A gátló ketokonazol-lal adnak együtt, ennek intenzív ellátásban kell történnie, ahol biztosított a szoros klinikai monitorozás és a respiratorikus depresszió és/vagy prolongált szedáció megfelelő orvosi kezelése. Szem előtt kell tartani a lépcsőzetes adagolást, különösen, ha nem csak egyszeri iv. dózisban adjuk a midazolamot. Hasonló ajánlás érvényes a többi azole típusú gombaellenes szerre (lásd később), mivel esetükben is az iv. midazolam - bár kisebb mértékben - megnövekedett szedatív hatásáról számoltak be. - Vorikonazol az iv. midazolam expozíciót háromszorosára növelte, eliminációs felezési ideje kb háromszorosra nőtt. - Flukonazol és itrakonazol az iv. midazolam plazma koncentrációját egyaránt 2-3 szorosára növelte, az eliminációs felezési idő itrakonazol esetében 2,4-szeresre, flukonazol esetében 1,5-szeresére nőtt. - Poszakonazol az iv.midazolam plazmakoncentrációját kétszeresére növelte. Szem előtt kell tartani, hogy a midazolam per os adása esetén hatásnövekedése drasztikusan erősebb lesz, mint a fent említett példákban, különösen ketokonazol, itrakonazol és vorikonazol eseteiben. A midazolam ampullák szájon át történő adagolása nem javasolt. Makrolid antibiotikumok - Eritromicin az iv. adott midazolam plazmakoncentrációjában kb. 1,6-2-szeres emelkedést eredményezett, az eliminációs felezési idő 1,5-1,8-szorosára nőtt. - Klaritromicin a midazolam plazmakoncentrációját 2,5-szeresére növelte, az eliminációs időt 1,5-2-szeresére. - Roxitromicin: Az iv. midazolamra gyakorolt hatásáról információ nem áll rendelkezésünkre, a midazolam tabletta eliminációs felezési idejére gyakorolt enyhe hatása - 30% növekedés - arra utal, hogy az iv. midazolamra csekély hatással lehet. HIV Proteáz inhibitorok - Saquinavir és egyéb HIV proteáz inhibitorok: Proteáz inhibitorokkal való együttadása jelentős emelkedést okozhat a midazolam koncentrációjában. Ritonavirral potenciált lopinavir az iv. midazolam plazmakoncentrációját 5,4-szeresére emelte, az eliminációs félidőt hasonlóképpen. Parenteralis midazolam HIV protease inhibitorokkal való együttadásakor a fenti, azole gombaellenes szerekre, ketokonazolra vonatkozó leírást kell követni. Kalcium-csatorna blokkolók - Diltiazem: Egyszeri dózisa az iv. midazolam plazmakoncentrációját 25%-kal növelte, az eliminációs félidő 43%-kal nyúlt meg. Különböző gyógyszerek, gyógynövények Atorvastatin az iv. midazolam plazmakoncentrációjában a kontroll csoporthoz hasonlítva 1,4-szeres növekedést okozott. CYP3A induktorok - Rifampicin az iv. midazolam plazmakoncentrációját kb. 60%-kal csökkentette, 7 napos, napi 600 mg-os rifampicin szedést követően. Az eliminációs félidő 50-60%-kal csökkent. Gyógynövények és ételek - A lyukaslevelű orbáncfű a midazolam plazma koncentrációját 20-40%-kal csökkentette, az eliminációs félidőt kb. 15-17%-kal. Az orbáncfű különböző kivonataitól függően a CYP3A4 indukáló hatás változhat. Farmakodinamia: Gyógyszer-gyógyszer interakciók: Midazolam együttadása egyéb szedatív/hipnotikus anyaggal és központi idegrendszeri depresszánssal, beleértve az akoholt, valószínűleg növeli a szedáció és respiratorikus depreszió mértékét. Ide tartoznak az ópiát származékok (ha fájdalomcsillapítóként, köhögés csillapítóként vagy szubsztitúciós terápia céljából alkalmazzák őket), antipszichotikumok, egyéb benzodiazepinek anxiolitikumként vagy hipnotikumként alkalmazva, barbiturátok, propofol, ketamin, etomidát, szedatív antidepresszívumok, első generációs antihisztaminok és centrális támadáspontú antihipertenzív szerek. Az alkohol kifejezetten fokozza a midazolam szedatív hatását. Ezért midazolam alkalmazása idején alkohol fogyasztása szigorúan tilos! (lásd Figyelmeztetés pont) Midazolam alkalmazás esetén csökken az inhalációs anesztetikumok minimális alveoláris koncentrációja (MAC).

Figyelmeztetések:
Midazolamot csak a légzési és keringési funkciók monitorozásához és támogatásához szükséges felszereléssel rendelkező, a lehetséges mellékhatások felismerésében és kezelésében, a carrdiopulmonalis resuscitatioban gyakorlott, tapasztalt orvosok alkalmazhatnak. Súlyos cardiorespiratorikus mellékhatásokról számoltak be: légzésdepresszió, apnoé, légzésleállás és/vagy szívmegállás. Ezek az életveszélyes mellékhatások többnyire a magasabb dózisok alkalmazásakor, ill. túl gyors i.v. beadás esetén fordultak elő.(lásd 4.8 pont) Különös elővigyázatosság szükséges megtartott tudat melletti szedáláskor a respiratorikus rendszer elégtelensége esetén. Ha nem aneszteziológus végzi a megtartott tudat melletti szedációt, ajánlott a legfrissebb terápiás irányelv figyelembe vétele. Gyermekpopuláció 6 hónap alatti csecsemők különösen érzékenyek a légúti obstrukcióra és hipoventillációra, ezért ennél a korcsoportnál a dózis titráció óvatosan történjen, és fokozott figyelemmel kell kísérni a klinikai hatást, légzésfrekvenciát és oxigénszaturációt. Ha a midazolamot premedikációként alkalmazzuk, a beteg fokozott obszervációja szükséges, mert az interindividuális érzékenység különböző, és túladagolási tünetek alakulhatnak ki. Különös óvatosság javasolt, amikor a Dormicumot fokozott kockázati csoportba tartozó betegeknek adagolják. Ebbe a csoportba tartoznak azon betegek, akik: - 60 év felettiek, - krónikus betegségben szenvedő, vagy legyengült betegek, - krónikus légzési elégtelenségben szenvednek, - krónikus veseelégtelenségben, máj,- vagy szívbetegségben szenvednek, - gyermekek, különösen kardiovaszkuláris instabilitás esetén. E nagy kockázatú betegek alacsonyabb adagokat igényelnek (lásd 4.2), és szoros figyelemmel kell őket kísérni, hogy a vitális funkciók megváltozásának már a korai jelei észlelésre kerüljenek. Ahogy az egyéb központi idegrendszeri depresszánsok és/vagy izomrelaxánsok esetén, a midazolam adásakor is különös figyelmet igényelnek a myasthenia gravisban szenvedők. Tolerancia A Dormicum hosszú ideig történő alkalmazása (pl.: intenzív ellátás keretében alkalmazott tartós szedáció) során hatáscsökkenés alakulhat ki. Dependencia: Ha a midazolamot intenzív ellátásban hosszas szedációra alkalmazzák, gondolni kell arra, hogy fizikai dependencia alakulhat ki. A dependencia kialakulásának kockázata a dózis nagyságával és a kezelés időtartamával nő. Nagyobb a veszély olyan betegeknél, akiket korábban alkohol- és/vagy drogabúzus miatt kezeltek. (lásd 4.8). Megvonási tünetek Intenzív osztályos ellátás során alkalmazott hosszan tartó midazolam kezelés fizikai dependencia kialakulásához vezethet. Ezért a kezelés hirtelen elhagyásakor elvonási tünetek jelentkezhetnek. Ezek a következők lehetnek: fejfájás, izomfájdalom, szorongás, feszültség, nyugtalanság, konfúzió, irritábilitás, rebound inszomnia, hangulatváltozások, hallucinációk és konvulziók. Mivel a megvonási tünetek kialakulásának kockázata nagyobb a kezelés hirtelen megszakítását követően, az adagokat fokozatosan kell csökkenteni. Amnézia A midazolam dózisfüggő anterograd amnéziát okozhat. Ez a tulajdonsága sokszor előnyös, főképp műtétek és diagnosztikai beavatkozások előtt, ill. során. Elhúzódó amnézia problémát jelenthet a járóbetegek számára, akiket terv szerint a beavatkozás után elbocsátanak. Midazolam parenteralis alkalmazása után a betegek csak kísérettel hagyhatják el a kórházat. Paradox reakciók Midazolam alkalmazása során paradox reakciók léphetnek föl: agitáció, akaratlan mozgások (beleértve a tónusos-klónusos görcsöket, tremort), hiperaktivitás, ellenségesség, dühkitörés, agresszivitás, rohamokban fellépő izgatottság és támadás. Ezek a mellékhatások a magasabb dózisoknál, és/vagy túl gyors iv. beadás esetén fordulhatnak elő, magasabb incidenciával elsősorban időseknél és gyermekeknél. Megváltozott elimináció A midazolam eliminációja változhat CYP3A4 enzim inhibitorokkal vagy enzim induktorokkal együtt adva a midazolam dózisát ennek megfelelően kell megválasztani (lásd 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások). A midazolam eliminációja megnyúlhat májfunkció zavarban vagy szívelégtelenségben szenvedőknél, és újszülötteknél (lásd 5.2 Farmakokinetika speciális populáció esetén). Gyermekpopuláció Koraszülöttek és újszülöttek Az apnoé fokozott veszélye miatt koraszülötteknél vagy korábban koraszülött, nem intubált betegeknél csak különös óvatossággal végezhető Dormicum szedáció, a légzésfrekvencia és oxigénszaturáció folyamatos monitorozása mellett. Minden újszülöttnél kerülendő az injekció gyors beadása. Az újszülöttek éretlen szerveik miatt fokozottan érzékenyek a midazolam erőteljes és/vagy elhúzódó légzési paramétereket befolyásoló hatására. Hemodinamikai mellékhatásokról számoltak be kardiovaszkulárisan instabil gyermekeknél, ezért a gyors i.v. beadás kerülendő ebben a populációban. 6 hónapnál fiatalabb csecsemők: Csak intenzív ellátás keretében végzett szedációban javasolt a midazolam alkalmazása. A 6 hónapnál fiatalabb gyermekek különösen érzékenyek a légúti obstructióra és hypoventilatióra, így alapvető a kis adagokkal végzett titráció a klinikai hatás kialakulásáig, és a gondos légzésszám- és oxigénszaturáció monitorozás. (lásd még fent „Koraszülöttek és újszülöttek”) Alkohol / központi idegrendszeri depresszánsok együttes adása: A midazolam együttes használatát kerülni kell alkohollal és/vagy központi idegrendszerre ható gátló szerekkel. Ezeknek a szereknek az együttes alkalmazása fokozhatja a midazolam klinikai hatásait, akár súlyos szedációt vagy klinikailag jelentős légzésdepressziót okozva. (lásd 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók) Alkohol- vagy drogabúzus az anamnézisben: A midazolam használatát egyéb benzodiazepinekhez hasonlóan kerülni kell olyan betegeknél, akiket korábban alkohol- vagy drogabúzus miatt kezeltek. . Elbocsátási kritérium Midazolammal történt kezelés után a beteget csak a kezelőorvos javaslatára, kísérővel lehet elbocsátani a kórházból vagy rendelőből. A beteg az elbocsátást követően kísérővel térjen otthonába. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz ampullánként, vagyis lényegében „nátrium-mentes”.

Farmakodinámia:
Farmakoterápiás csoport: Hipnotikumok és szedatívumok: benzodiazepin származékok. A midazolam, imidazo-benzodiazepin-származék. A szabad bázis zsíroldékony anyag, amely vízben csak kis mértékben oldódik. Az imidazo-benzodiazepin gyűrű kettes pozíciójában lévő bázisos nitrogén atom lehetővé teszi, hogy midazolam aktív hatóanyaga vízoldékony sót képezzen savakkal. Így stabil és jól tolerálható injekciós oldat jön létre. A midazolamot gyorsan kialakuló farmakológiai hatás és - a gyors metabolikus inaktiválódás következményeként - rövid hatástartam jellemzi. Kifejezett szedatív és elaltató hatása van. Rendelkezik ezen kívül antikonvulzív, anxiolitikus és izomrelaxáns tulajdonságokkal is. I.m. vagy i.v. alkalmazás után rövid időtartamú anterográd amnézia lép fel (a beteg nem emlékszik a gyógyszer maximális hatása alatt történt eseményekre).

Farmakokinetika:
Felszívódás i.m. adagoláskor: A beadást követően gyorsan és teljes mértékben felszívódik az izomszövetből. A maximális plazmakoncentráció 30 perc alatt kialakul. Az i.m. injekció biohasznosulása több mint 90 %. Felszívódás rectalis adagoláskor: Gyorsan felszívódik, és a maximális plazmakoncentrációt 30 percen belül eléri. Biohasznosulása kb. 50 %. Megoszlása: Az i.v. alkalmazott midazolam esetében a plazmakoncentráció-idő görbe egy vagy két, határozottan elkülönülő megoszlási fázist mutat. Az egyensúlyi állapotban számolt megoszlási térfogat 0,7-1,2 l/ttkg. A midazolam 96-98 %-a kötődik plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz. A cerebrospinális folyadékba lassan, jelentéktelen mennyiségben jut be. A midazolam lassan átjut a placentán, és bejut a magzati keringésbe. Kis mennyiségben megtalálható az anyatejben. Metabolizmus: A midazolam majdnem teljes mértékben metabolizálódik. A máj a bevitt mennyiség 30-60%-át metabolizálja. A midazolam a citokróm P4503A4 izoenzim segítségével hidroxilálódik, fő metabolitja (vizeletben és plazmában) alfa-hidroxi-midazolam Az alfa- hidroxi-midazolam plazmakoncentraciója az anyavegyület plazmakoncentrációjának 12%-a. Az alfa-hidroxi-midazolam aktív metabolit, amely a klinikai hatás kis részéért, (kb. 10%-ért) felelős. Eliminációja: Egészséges önkéntesekben eliminációs felezési ideje 1,5-2,5 óra. Plazma clearance értéke 300-500 ml/perc tartományban mozog. A bevitt injekciós dózis 60-80%-a a vizelettel ürül glukoronsavval konjugált a-hidroxi-midazolam formájában, kevesebb, mint 1%-a ürül anyavegyület formájában. Az a-hidroxi-midazolam felezési ideje rövidebb, mint 1 óra. Eliminációs kinetikája nem változik akár i.v. bolusban, akár i.v. infúzióban alkalmazzák. Farmakokinetikája speciális klinikai körülmények között Idős kor 60 éves kor felett eliminációs félideje akár négyszeresére is megnyúlhat. Gyermekek Rectális alkalmazáskor a felszívódás hasonló, mint felnőtteknél, de a biohasznosulás alacsonyabb (5-18%). 3-10 éves gyermekeknél i.v. vagy rectalisan történő adagoláskor a midazolam eliminációs félideje rövidebb (1-1,5 óra), mint felnőtteknél. A különbséget a gyermekekben fokozott metabolikus clearance magyarázza. Újszülöttek Eliminációs felezési ideje valószínűleg a máj éretlensége és a csökkent clearence miatt átlagosan 6-12 óra. (lásd Figyelmeztetések). Túlsúlyos betegek Az átlagos eliminációs félidő hosszabb (5,9 óra), mint nem túlsúlyos betegek estében (2,3 óra). Oka az összsúllyal korrigált kb. 50%-kal nagyobb megoszlási térfogat. A clearance nem különbözik jelentősen. Májbetegség Egészséges önkéntesekhez viszonyítva cirrotikus betegeken az eliminációs felezési idő hosszabb, a clearance pedig kisebb lehet. Vesebetegség Krónikus veseelégtelenség esetén a felezési idő az egészséges önkéntesekéhez hasonló. Kritikus állapotú betegek A midazolam felezési ideje a hatszorosára is megnyúlhat kritikus állapotú betegek esetén. Szívelégtelenség Pangásos szívelégtelenségben szenvedőknél a felezési idő hosszabb, mint egészségesekben.

Minden jog fenntartva © 2015-2018 Parenterális Munkacsoport
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Intézeti Gyógyszertár