Főoldal
Hatóanyagok
Készítmények
Formulálás
Dokumentumok
Kereső
Bejelentkezés
HATÓANYAGOK

Javallatok:
- súlyos angina pectoris: pl. instabil vagy vasospastikus angina - akut myocardialis infarctus - akut balkamra-elégtelenség; - cardialis decompensatioval járó hypertensiv crisis - kontrollált hypotensio elérése, - katéter-kiváltotta coronaria-spasmus - PTCA során az ischaemiás tolerancia fokozására

Ellenjavallatok:
- Nitrát vegyületekkel, a készítmény hatóanyagával, vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység; - akut keringési elégtelenség (shock, a keringés összeomlása); - cardiogen shock, kivéve, ha megfelelően magas balkamrai végdiastolés nyomást lehet biztosítani intra-aortalis ellenpulzációval vagy pozitív inotróp szerekkel; - toxikus tüdőödéma; - súlyos hypotensio (a systolés vérnyomás 90 Hgmm alatt); - koponyaűri nyomásfokozódással járó betegségek (mindeddig további vérnyomás-fokozódásról csak a glicerin-trinitrát magas intravénás adagjainak adásával összefüggésben számoltak be). A hypotensiv hatás számottevő emelkedése és az emiatt bekövetkező mellékhatások (pl. syncope, myocardialis infarctus) miatt bizonyos - az erectilis dysfunctio kezelésére alkalmazott - gyógyszereket (5-ös típusú foszfodieszteráz-gátlók) ellenjavallt egy már folyamatban lévő nitrogén-monoxid donor (pl. Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió) kezelés mellett adni.

Adagolás:
Adagolási útmutató A kezdeti klinikai paraméterektől és hemodinamikai értékektől függően az adagolást a beteg egyéni szükséglete és a kontrollálandó paraméterekben bekövetkező változások határozzák meg. Klinikai alkalmazása során a kezdő adag 0,5-1,0 mg glicerin-trinitrát óránként. A dozírozást az egyéni igényekhez igazodva kell beállítani. A maximális adag általában 8 mg-, ill. ritkán 10 mg glicerin-trinitrát óránként. Akut myocardialis infarctus: a folyamatos intravénás infúzió adását a lehető legkorábban el kell kezdeni. Ha a systolés vérnyomás meghaladja a 100 Hgmm értéket, óránként 2-8 mg (percenként 33 - 133 mcg) -, kivételes esetben óránként maximum 10 mg (percenként 166 mcg) infundálandó egészen addig, amíg az angina pectoris tünetei meg nem szűnnek. Akut balkamra-elégtelenség (tüdőödéma) esetén: óránként 2-8 mg (percenként 33 -133 mcg), 1-2 napon keresztül. Súlyos angina pectoris: a beteget intenzív osztályon kell elhelyezni és óránként 2-8 mg (percenként 33 - 133 mcg) adaggal kezelni. A hemodinamikai státuszt az infúzió ideje alatt folyamatosan ellenőrizni kell. A systolés és a diastolés vérnyomásértékek, a pulzusszám és a hemodinamikai paraméterek (jobbkamrai katéterrel), mint: az arteria pulmonalisban mért systolés vérnyomás (PASP), a pulmonaris capillaris resistentia (PCP), az arteria pulmonalisban mért diastolés vérnyomás (PADP), a cardiac output (CO) és az EKG (ST-elváltozások) folyamatos monitorizálása szintén szükséges. Cardialis decompensatioval járó hypertensiv crisis: a vérnyomás és a pulzusszám folyamatos monitorizálása mellett óránként 2-8 mg (átlagosan óránként 5 mg) infundálandó. Kontrollált hypotensio: során: az aneszteziológiai beavatkozástól és a kívánt vérnyomáscsökkenéstől függően adagja 2-10 mcg/ttkg/perc, EKG ellenőrzés és invasiv tensio-kontroll mellett. Csökkent máj- és veseműködés: az adagot a dysfunctio súlyossága szerint kell módosítani. Az aktivitás csökkenésének vagy megszűnésének elkerülése érdekében a lehető legkisebb hatékony dózist kell választani. Amennyiben indokolt, az egyéb értágító szerekkel való intermittáló vagy alternáló kezelés lehetőségét mérlegelni kell. Az alkalmazás módja és időtartama: A glicerin-trinitrát intravénás infúzióban való alkalmazására kórházi körülmények között folyamatos cardiovascularis kontroll mellett kell, hogy sor kerüljön. A Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió hígítatlanul a megfelelő eszközök alkalmazásával, vagy hígítva (pl. fiziológiás sóoldattal, 5%-os glükóz-oldattal) infundálható. Amikor a készítményt egyéb infúziós oldatokkal kombinálva alkalmazzák, a gyártónak a kérdéses oldattal kapcsolatos tájékoztatóját át kell tanulmányozni, különös tekintettel a kompatibilitásra, ellenjavallatokra, mellékhatásokra és gyógyszerkölcsönhatásokra. Hígítási táblázat higítatlan Nitro-Pohl 5 ml 10 ml 20 ml 30 ml 40 ml 50 ml 1 mg/1 ml oldatos infúzió mennyisége (hatóanyag nennyisége) (5 mg) (10 mg) (20 mg) (30 mg) (40 mg) (50 mg) A higításhoz használt infúzió mennyisége (ha a higítási arány 1+10): 50 ml 100 ml 200 ml 300 ml 400 ml 500 ml A higításhoz használt infúzió mennyisége (ha a higítási arány 1+20): 100 ml 200 ml 400 ml 600 ml 800 ml 1000 ml A higításhoz használt infúzió mennyisége (ha a higítási arány 1+40): 200 ml 400 ml 800 ml 1200 ml 1600 ml 2000 ml A higított, kész infúzió mennyisége ha a higítás aránya 1+10 55 ml 110 ml 220 ml 330 ml 440 ml 550 ml ha a higítás aránya 1+20 105 ml 210 ml 420 ml 630 ml 840 ml 1050 ml ha a higítás aránya 1+40 205 ml 410 ml 820 ml 1230 ml 1640 ml 2050 ml Infúziós táblázat Higított, kész infúzió sebessége ha a higítási arány ha a higítási arány ha a higítási arány 1 + 10 1 + 20 1 + 40 szükséges ml/óra ml/óra ml/óra nitroglicerin mennyiség/óra 0,50 mg 5,5 10,5 20,5 0,75 mg 8,25 15,75 30,75 1,0 mg 11,0 21,0 41,0 1,25 mg 13,75 26,25 51,25 1,5 mg 16,5 31,5 61,5 2,0 mg 22,0 42,0 82,0 2,5 mg 27,5 52,5 102,5 3,0 mg 33,0 63,0 123,0 3,5 mg 38,5 73,5 143,5 4,0 mg 44,0 84,0 164,0 4,5 mg 49,5 94,5 184,5 5,0 mg 55,0 105,0 205,0 5,5 mg 60,0 115,5 225,5 6,0 mg 66,0 126,0 246,0 7,0 mg 77,0 147,0 287,0 8,0 mg 88,0 168,0 328,0 9,0 mg 99,0 189,0 369,0 10,0 mg 110,0 210,0 A klinikai állapottól, a hemodinamikai paraméterektől és az EKG-tól függően a kezelést akár három, vagy több napig is lehet folytatni. A kezelőorvos dönti el az alkalmazás időtartamát.

Mellékhatások:
A terápia kezdetén ún. nitrát-fejfájás gyakran előfordulhat, ez azonban általában megszűnik a folyamatos alkalmazás során. Dózisfüggő módon vérnyomásesés és pulzusszám-emelkedés bekövetkezhet. Drasztikusabb vérnyomáscsökkenés esetén az infúzió adását fel kell függeszteni. Amennyiben az állapot spontán nem rendeződik, beavatkozás válhat szükségessé a cardiovascularis állapot stabilizálása érdekében (pl. a beteg lábainak felemelése, volumenpótlás). Ritkán émelygés, hányás, a bőr átmeneti kipirulása (flush) és allergiás bőrreakciók fordulhatnak elő. Ritkán, nagyfokú vérnyomásesés esetén az angina pectoris tünetei súlyosbodhatnak (paradox nitrát-reakció). Ritkán collapsust (esetenként bradyarrhythmiával) és syncopet figyeltek meg. Egyedi esetekben exfoliativ dermatitis előfordulhat. Beszámoltak tolerancia és egyéb nitrát-vegyületekkel szembeni kereszt-tolerancia előfordulásáról. A hozzászokás vagy hatáscsökkenés elkerülése érdekében a magas dózisok folyamatos alkalmazását kerülni kell. Megjegyzés: A Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió adása során átmeneti hypoxaemia léphet fel a hypoventillált alveoláris területek keringésének relatív redisztribúciója miatt, ez koszorúér-betegeknél ischaemiához vezethet.

Interakciók:
Értágítók, vérnyomáscsökkentők, béta-blokkolók, kalcium-antagonisták, neuroleptikumok vagy triciklikus antidepresszívumok és alkohol potencírozhatják a Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió antihypertensiv hatását. Nitrogén-monoxid donorok (pl. Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió) és bizonyos, az erectilis dysfunctio kezelésére alkalmazott gyógyszerek (5-ös típusú (PDES) foszfodieszteráz gátlók) egyidejű alkalmazása fokozza a vérnyomáscsökkentő hatást. Ezért az ilyen típusú szerek és nitrogén-monoxid donorok (pl. a Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió hatóanyagának) egyidejű alkalmazása ellenjavallt (lásd Ellenjavallatok). Ha egy erectilis dysfunctio kezelésére ilyen típusú gyógyszerrel kezelt betegnek gyorshatású nitrátkészítményre van szüksége (pl. akut angina pectorisos roham esetén), a beteget azonnal hospitalizálni kell. Dihidro-ergotaminnal egyidejűleg alkalmazva a Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió a DHE-szint emelkedésén keresztül potencírozhatja annak vérnyomásemelő hatását. Glicerin-trinitráttal egyidejűleg adva a heparin hatásai gyengülnek, ezért a heparin adagolását ennek megfelelően módosítani kell, az alvadási paraméterek szoros monitorozása mellett. A glicerin-trinitrát kezelés befejezését követően az alvadási hajlam számottevően gyengülhet (a PTT hirtelen megemelkedhet), ami a heparin adagjának csökkentését teheti szükségessé. Előzetesen szerves nitráttal (pl. izoszorbid-dinitráttal, izoszorbid-5-mononitráttal) kezelt betegeknél szükségessé válhat a glicerin-trinitrát adagjának emelése annak érdekében, hogy elérjük a kívánt hemodinamikai hatást.

Figyelmeztetések:
Különösen gondos orvosi ellenőrzés szükséges, ha a következő állapotok bármelyike fennáll: - hypertrophias obstructiv cardiomyopathia; - constrictiv pericarditis; - pericardialis tamponad; - alacsony töltőnyomással járó állapotok, pl. akut myocardialis infarctus, károsodott balkamra-funkció (balszívfél-elégtelenség). A systolés vérnyomás 90 Hgmm alá való csökkenését kerülni kell; - aorta és/vagy mitralis stenosis; - a keringésszabályozás orthostatikus zavaraira való hajlam; - súlyos máj- vagy veseelégtelenség. Volumendepletált betegek esetében a kezelés kezdetén adekvát volumenpótlást kell biztosítani. A Nitro Pohl 1 mg/1 ml oldatos infúzió beadásához polietilén vagy politetrafluoretilén szerelékek használandók. A polivinil-klorid szerelékek alkalmazása az adszorpció miatt a hatóanyag jelentős mennyiségének elvesztéséhez vezet. Terhesség és szoptatás A glicerin-trinitrát alkalmazása terhességben és a szoptatás ideje alatt különös elővigyázatosságot igényel: csak gondos egyedi mérlegelés után adható, mert terhességben és a szoptatási időszakban való alkalmazásáról nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat. Az állatkísérletek során magzatkárosító hatást nem észleltek. A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre Még az előírásszerűen alkalmazott készítmény is befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket. Ez különösen igaz a kezelés kezdetén, az adag emelésekor, gyógyszerváltáskor vagy alkohollal való egyidejű alkalmazásakor. Túladagolás a) A túladagolás tünetei Orthostatikus keringés-szabályozási zavarokkal járó vérnyomáscsökkenés, reflex-tachycardia és fejfájás, gyengeség, szédülés, aluszékonyság, flush, émelygés, hányás és hasmenés fordulhatnak elő. Magas (20 mg/ttkg-ot meghaladó) dózisok esetén methaemoglobinaemia, cyanosis és tachypnoe várhatók, mert a glicerin-trinitrát metabolizmusa során nitrit-ionok képződnek. Nagyon magas dózisok esetén az intracranialis nyomás fokozódása és ezzel együtt központi idegrendszeri tünetek léphetnek fel. Tartós túladagolásakor emelkedett methaemoglobin-szinteket mértek, aminek klinikai jelentősége vitatott. b) Teendők túladagolás esetén Általános sürgősségi teendők (gyomormosás, fekvő betegnél a lábak megemelése) mellett a vitális paramétereket intenzív osztályos körülmények között monitorizálni-, szükség esetén korrigálni kell. Kifejezett hypotensio és/vagy shock esetén volumenpótlást kell alkalmazni; kivételes esetekben norepinefrin és/vagy dopamin infundálható cardiovascularis támogatásként. Epinefrin és rokon vegyületeinek adása kontraindikált. Ha methaemoglobinaemia alakul ki, az alábbi antidotumok adhatók az állapot súlyosságától függően: 1. C-vitamin: 1 gramm per os, vagy nátriumsó formájában i.v. 2. Metilénkék: maximum 50 ml 1% metilénkék oldat i.v. 3. Toluidinkék: kezdeti adag 2 - 4 mg/ttkg, kizárólag i.v.; szükség esetén ismételt dózisban 2 mg/ttkg, 1 órás időközönként. 4. Oxigén adása, haemodialysis, vércsere.

Farmakodinámia:
Farmakoterápiás csoport: szerves nitrátok A glicerin-trinitrát direkt tónuscsökkentő hatást fejt ki az érfal simaizomsejtjeire, így okoz értágulatot. A postcapillaris kapacitás-erek és a nagy artériák, különösen a coronariák egyaránt reagálnak rá, sokkal kifejezettebben, mint a rezisztencia-erek. A szisztémás keringési rendszerben bekövetkező vasodilatatio fokozza a vénás kapacitást (növeli az itt lévő vér mennyiségét - "pooling"), csökkentve a szív felé a vénás visszaáramlást. A kamratérfogat és a töltőnyomás csökken (preload-csökkenés). A kisebb kamraátmérő és a kamrafalra ható csökkent szisztolés nyomás miatt egyaránt csökken a myocardium energia- és O2-igénye. A cardialis töltőnyomás csökkentése segíti a kamrafal-ischaemia szempontjából veszélyeztetett subendocardialis rétegek perfúzióját. Az érintett területeken a falmozgás javul, nő a pulzustérfogat. A nagy pericardialis artériák dilatációja nemcsak a szisztémás (afterload-csökkenés) -, hanem a pulmonális ejekciós rezisztenciát is csökkenti. A glicerin-trinitrát elernyeszti a hörgőfal-, a húgyutak-, az epehólyagfal-, az epevezeték-, az oesophagus-, a vastag- és vékonybél-, illetve a sphincterek simaizmait is. Molekuláris szinten a nitrátok valószínűség a nitrogén-monoxid (NO) és a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) képződésén keresztül hatnak. Ezeknek a vegyületeknek mediátor szerepet tulajdonítanak a simaizom-relaxáció kiváltásában.

Farmakokinetika:
A glicerin-trinitrát teljesen felszívódik a bélrendszerből, jóllehet a máj "first-past"-effektusa nagyrészt lebontja, illetve a vérben spontán hidrolizál. Emellett nagymértékben kötődik a vörösvérsejtekhez és akkumulálódik az érfalban. Változatlan adagolás és konstans nitrát-vérszintek mellett a készítmény hatékonysága csökken. A már kialakult tolerancia a terápia felfüggesztését követően 24 órán belül megszűnik. Intermittáló adagolás esetén toleranciát nem figyeltek meg. Sublingualis alkalmazását követően a glicerin-trinitrát gyorsan felszívódik a szájüregből. A "first-pass"-hatás a sublingualis és helyi alkalmazást követően eltérő mértékű: a sublingualis alkalmazást követően a biológiai hasznosíthatóság körülbelül 39%, míg a helyi, tapasz formájában történő alkalmazást követően körülbelül 55%. Plazmafehérjéhez körülbelül 60%-ban kötődik. A glicerin-trinitrát eliminációs fél-életideje rövid. Sublingualis alkalmazása után 2,5-4,4 perces értékekről, i.v. adást követően 2,0-2,5 perces értékekről számoltak be. A glicerin-trinitrát a májban és számos egyéb sejtben, pl. vörösvérsejtekben metabolizálódik, ennek során egy vagy több nitrát-csoportja lehasad. A glicerin-trinitrát metabolizmusa mellett a metabolitok eliminálásában a vesék is részt vesznek. Terápiás vérszint-tartomány: 0,1 ng/ml - 3(-5) ng/ml. Plazma-koncentrációk: A sublingualis alkalmazást követően mért plazmaszintek intra- és inter-individuálisan nagymértékben változtak. Egyszeri 0,4 mg-os sublingualis dózisát követően a Cmax 1,9 ± 1,6 ng/ml (variációs koefficiens 87%), a tmax 5 ± 2 perc (tartomány: 2 - 10 perc).

Minden jog fenntartva © 2015-2018 Parenterális Munkacsoport
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Intézeti Gyógyszertár