A rokuronium vagy vekuronium által előidézett neuromuscularis blokád felfüggesztése felnőtteknél. A gyermekgyógyászati populáció számára: a sugammadex kizárólag a rokuronium indukálta blokád rutinszerű felfüggesztésére ajánlott 2-17 éves gyermekek és serdülők esetében.

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Adagolás A sugammadexet kizárólag aneszteziológus alkalmazhatja vagy alkalmazása kizárólag aneszteziológus felügyelete mellett végezhető. Megfelelő neuromuscularis monitorozási technika javasolt a neuromuscularis blokád megszűnésének ellenőrzésére (lásd 4.4 pont). A sugammadex javasolt adagja a felfüggeszteni kívánt neuromuscularis blokád szintjétől függ. A javasolt adag nem függ az anesztetikum adagolási rendjétől. A sugammadex rokuronium vagy vekuronium által előidézett, különböző szintű neuromuscularis blokád felfüggesztésére alkalmazható: Felnőttek Rutinszerű felfüggesztés: Egy 4 mg/kg-os sugammadex adag javasolt, ha a rokuronium vagy vekuronium indukálta blokádot követően a regeneráció során elért poszt-tetániás érték (post-tetanic counts – PTC) legalább 1-2. A T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatéréséig eltelt medián időtartam kb. 3 perc (lásd 5.1 pont). A 2 mg/kg-os sugammadex adag akkor javasolt, ha a rokuronium vagy vekuronium indukálta blokádot követően a spontán regeneráció legalább a T₂ ismételt megjelenéséig eljut. A T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatéréséig eltelt medián időtartam kb. 2 perc (lásd 5.1 pont). A szokásos felfüggesztés javasolt adagjának alkalmazásakor a rokuronium esetén kissé rövidebb lesz a T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatéréséig eltelt medián időtartam, mint a vekuronium indukálta neuromuscularis blokád esetén (lásd 5.1 pont). Rokuronium indukálta blokád azonnali felfüggesztése: Ha a rokuronium alkalmazása után klinikailag az azonnali felfüggesztésre van szükség, akkor egy 16 mg/kg-os sugammadex adag javasolt. Ha 16,0 mg/kg-os sugammadex adagot adnak be három perccel az egy bólusban beadott, 1,2 mg/kg-os rokuronium-bromid adag után, a T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatérése kb. 1,5-perces medián időtartam alatt várható (lásd 5.1 pont). Nincs adat a sugammadex vekuronium indukálta blokád azonnali felfüggesztésére történő alkalmazásának javaslatát illetően. A sugammadex ismételt alkalmazása: Abban a kivételes helyzetben, ha a posztoperatív időszakban a neuromuscularis blokád ismét kialakulna (lásd 4.4 pont), a sugammadex 4 mg/kg adagjának megismétlése javasolt a kezdetben alkalmazott 2 mg/kg vagy 4 mg/kg dózis beadása után. A második adag sugammadex beadását követően a beteget szigorú megfigyelés alatt kell tartani, és meg kell bizonyosodni arról, hogy a neuromuscularis funkció tartósan helyreállt-e. A rokuronium vagy vekuronium ismételt alkalmazása sugammadex beadása után: A várakozási időket a rokuronium vagy vekuronium ismételt alkalmazásakor sugammadexszel történő felfüggesztés után, lásd a 4.4 pontban. Speciális betegcsoportra vonatkozó további információk Vesekárosodás: A sugammadex alkalmazása súlyos vesekárosodás esetén (beleértve a dialízist igénylő betegeket is (CrCl < 30 ml/perc)) nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegekkel végzett klinikai vizsgálatok nem nyújtanak elegendő biztonságossági információt, mely alátámasztaná a sugammadex alkalmazását ezeknél a betegeknél (lásd még 5.1 pont). Enyhe és közepes fokú vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance ≥ 30 és < 80 ml/perc): a javasolt adag ugyanaz, mint a vesekárosodás nélküli felnőtteknél. Idős betegek: A rokuronium indukálta blokádot követően a sugammadex T₂ visszatérésekor történő alkalmazása után a T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatéréséig eltelt medián időtartam felnőtteknél (18-64 év) 2,2 perc, idős felnőtteknél (65-74 év) 2,6 perc és nagyon idős felnőtteknél (75 év és a felett) 3,6 perc volt. Noha a regenerációhoz szükséges idő időseknél valamelyest hosszabb, ugyanazt az adagolási ajánlást kell követni, mint felnőtteknél (lásd 4.4 pont). Elhízott betegek: Elhízott betegeknél a sugammadex adagjának az aktuális testtömegen kell alapulnia. Ugyanazt az adagolási ajánlást kell követni, mint felnőtteknél. Májkárosodás: Májkárosodásban szenvedő betegekkel nem végeztek vizsgálatokat. Elővigyázatosság szükséges a sugammadex súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében történő alkalmazásának mérlegelésekor, vagy ha a májkárosodást coagulopathia kíséri (lásd 4.4 pont). Enyhe és közepes fokú májkárosodás esetén: mivel a sugammadex főként renalisan választódik ki, az adag módosítására nincs szükség. Gyermekek és serdülők A gyermekpopulációban kevés adat áll rendelkezésre (egy vizsgálatot végeztek a rokuronium kiváltotta blokád felfüggesztésére a T₂ visszatérésekor). Gyermekek és serdülők: Gyermekeknél és serdülőknél (2-17 év) a rokuronium indukálta blokád rutinszerű felfüggesztésére a T₂ visszatérésekor 2 mg/kg sugammadex ajánlott. A Bridion 100 mg/ml gyermekeknél az adagolás pontosságának javítása érdekében 10 mg/ml-re hígítható (lásd 6.6 pont). Egyéb, rutinszerű felfüggesztési helyzeteket nem vizsgáltak, és ezért ezekben mindaddig, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre, alkalmazása nem javasolt. Mivel gyermekek és serdülők esetén az azonnali felfüggesztést nem vizsgálták, ezért nem javasolt, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre. Terminusra született csecsemők és kisgyermekek: Csecsemők és kisgyermekek (30 napos kortól 2 éves korig) esetén csak korlátozott tapasztalat van a sugammadex alkalmazását illetően, míg a terminusra született újszülötteket (30 napnál fiatalabbakat) nem vizsgáltak. Ezért mindaddig, amíg további adatok nem állnak rendelkezésre, a sugammadex alkalmazása terminusra született újszülötteknél, csecsemőknél és kisgyermekeknél nem javasolt. Az alkalmazás módja A sugammadexet intravénásan, egyszeri, bólus injekcióban kell beadni. A bólus injekciót gyorsan, 10 másodpercen belül, a már meglévő infúziós szerelék csövébe kell beadni (lásd 6.6 pont). A sugammadexet a klinikai vizsgálatok során csak egyszeri, bólus injekció formájában adták be.

A biztonságossági profil összefoglalása A Bridiont műtétes betegeknek neuromuszkuláris blokkoló szerekkel és anesztetikumokkal együtt adják. Ezért a nemkívánatos események ok-okozati összefüggését nehéz megállapítani. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a műtétes betegeknél a köhögés, az anesztézia légúti szövődménye, az anesztéziai szövődmények, a beavatkozással kapcsolatos hypotonia és a beavatkozással kapcsolatos szövődmény voltak (Gyakori (≥ 1/100 - < 1/10)). A mellékhatások táblázatos felsorolása A sugammadex biztonságosságát 3519 egyedi vizsgálati alany összesített fázis I-III. biztonságossági adatbázisán keresztül értékelték. Placebo-kontrollos vizsgálatokban, ahol a vizsgálati alanyok érzéstelenítést és/vagy neuromuszkuláris blokkoló szereket kaptak (1078, sugammadex expozíciójú vizsgálati alany, szemben 544, placebót kapottal) a következő mellékhatásokat jelentették: [Nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 - < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 - < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 - < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000)]

Szervrendszer	Gyakorisági kategóriák	Mellékhatások (Preferált kifejezések)
Immunrendszeri betegségek és tünetek	Nem gyakori	Gyógyszer okozta túlérzékenységi reakciók (lásd 4.4 pont)
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	Gyakori	Köhögés
Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények	Gyakori	Anesztézia légúti szövődménye
		Anesztéziai szövődmény (lásd 4.4 pont)
		Beavatkozással kapcsolatos hypotonia
		Beavatkozással kapcsolatos szövődmény

A kiválasztott mellékhatások leírása Gyógyszer okozta túlérzékenységi reakciók: Egyes betegeknél és önkénteseknél túlérzékenységi reakciók fordultak elő, beleértve az anaphylaxiát, (az önkéntesekre vonatkozó információkat lásd az Egészséges önkéntesekre vonatkozó információk részben, alább). A klinikai vizsgálatok során műtétes betegeknél ezeket a reakciókat nem gyakoriként jelentették, és a forgalomba hozatal utáni jelentések gyakorisági kategóriája a nem ismert. Ezek a reakciók az izolált bőrreakcióktól a súlyos szisztémás reakciókig (pl. anaphylaxia, anaphylaxiás sokk) változtak, és előfordult olyan betegeknél, akik korábban nem kaptak sugammadexet. Az ezekhez a reakciókhoz kapcsolódó tünetek a következők lehetnek: kipirulás, csalánkiütés, erythemás bőrkiütés, (súlyos) hypotensio, tachycardia, a nyelv feldagadása, a garat feldagadása, bronchospasmus és pulmonalis obstructív események. A súlyos túlérzékenységi reakciók halálos kimenetelűek lehetnek. Anesztéziai légúti szövődmény: Az anesztézia légúti szövődményei közé tartozik az endotracheális tubussal szembeni ellenállás, a köhögés, az enyhe ellenállás, a műtét alatti ébredési reakció, az anesztéziai procedúra vagy a műtét alatti köhögés vagy a beteg anesztéziai procedúrával összefüggő spontán légvétele. Anesztéziai szövődmény: Anesztéziai szövődmény, mely a neuromuscularis funkció helyreállására utal, lehet a végtagok vagy a test megmozdulása vagy köhögés az anesztéziai procedúra vagy a műtét alatt, grimaszolás vagy az endotrachealis tubus szopogatása. Lásd felületes anesztézia a 4.4 pontban. Beavatkozással kapcsolatos szövődmény: A beavatkozással kapcsolatos szövődmények közé tartozik a köhögés, a tachycardia, a bradycardia, mozgás és a pulzusszám növekedése. Kifejezett bradycardia: A forgalomba hozatalt követően kifejezett bradycardia és szívmegállással járó bradycardia szórványos eseteit figyelték meg a sugammadex beadását követő néhány percen belül (lásd 4.4 pont). A neuromuscularis blokád ismételt visszatérése: Rokuroniummal vagy vekuroniummal kezelt alanyokkal végzett klinikai vizsgálatokban, ahol a sugammadex egy, a neuromuszkuláris blokád mélységéhez javasolt adagját adták be (N = 2022), a neuromuszkuláris blokád ismételt visszatérésének 0,20%-os előfordulását figyelték meg neuromuszkuláris monitorozás vagy klinikai bizonyíték alapján (lásd 4.4 pont). Egészséges önkéntesekre vonatkozó információk: Egy randomizált, kettős vak vizsgálat a gyógyszer túlérzékenységi reakciók incidenciáját vizsgálta egészséges önkéteseknél, akiknek legfeljebb 3 dózis placebót (N = 76), 4 mg/kg sugammadexet (N = 151) vagy 16 mg/kg sugammadexet (N = 148) adtak. A feltételezett túlérzékenységről szóló jelentéseket egy bizottság bírálta el, vak elrendezésben. Az igazolt túlérzékenység előfordulása a placebo-csoportnál 1,3%, a 4 mg/kg-os sugammadex-csoportnál 6,6% és a 16 mg/kg-os sugammadex-csoportnál 9,5% volt. Anaphylaxiát nem jelentettek placebo vagy 4 mg/kg sugammadex után. Egyetlen esetben igazoltak anaphylaxiát a 16 mg/kg sugammadex első adagja (incidencia 0,7%) után. Nem volt bizonyíték a túlérzékenységnek a sugammadex ismételt adagolása mellett megnövekedett gyakoriságára vagy súlyosbodására. Egy előző, hasonló elrendezésű vizsgálatban három igazolt anaphylaxiás eset fordult elő, valamennyi 16 mg/kg sugammadex után (incidencia 2,0%). Az összesített fázis I adatbázisban a gyakorinak (≥ 1/100 - < 1/10) vagy nagyon gyakorinak (≥ 1/10), illetve a placebo-csoporthoz képest a sugammadexszel kezelt vizsgálati alanyok között gyakrabban előfordulónak tekintett mellékhatások közé tartozik az ízérzészavar (10,1%), a fejfájás (6,7%), a hányinger (5,6%), a csalánkiütés (1,7%), a viszketés (1,7%), a szédülés (1,6%), a hányás (1,2%) és a hasi fájdalom (1,0%). Különleges betegcsoportokra vonatkozó további információk Tüdőgyógyászati betegek: A forgalomba hozatalt követően és egy célzott, olyan betegeken végzett klinikai vizsgálatban, akiknek az anamnézisében pulmonális komplikációk szerepeltek, a gyógyszerrel lehetségesen összefüggő mellékhatásként bronchospasmusról számoltak be. Minden olyan betegnél, akinek az anamnézisében pulmonális komplikáció szerepel, az orvosnak tisztában kell lennie a bronchospasmus lehetséges kialakulásával. Gyermekek és serdülők A korlátozott adatbázisból arra lehet következtetni, hogy a gyermekeknél és a serdülőknél a sugammadex biztonságossági profilja (4 mg/kg-ig) hasonló volt, mint a felnőtteknél. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Az ebben a szakaszban szereplő információk a sugammadex és más gyógyszerek közti kötődési affinitáson, preklinikai tapasztalatokon, klinikai vizsgálatokon, valamint a neuromuscularis blokkoló szerek farmakodinámiás hatásán illetve a neuromuscularis blokkoló szerek és a sugammadex farmakokinetikai interakcióját számításba vevő modell szimulációkon alapulnak. Ezen adatok alapján nem várhatók klinikailag jelentős farmakodinámiás interakciók más gyógyszerekkel, kivéve az alábbiakat: A toremifen és fuzidinsav esetén a kiszorításos interakciók nem zárhatók ki (klinikailag jelentős interakciók nem várhatók). A hormonális fogamzásgátlók esetén a klinikailag jelentős befogásos interakciók nem zárhatók ki (kiszorításos interakciók nem várhatók). A sugammadex hatékonyságát potenciálisan befolyásoló interakciók (kiszorításos interakciók): Bizonyos gyógyszereknek a sugammadex utáni alkalmazását követően elméletileg a rokuronium vagy vekuronium kiszorulhat a sugammadexről. Ennek eredményeképpen a neuromuscularis blokád ismételt kialakulása figyelhető meg. Ilyen esetben a beteget lélegeztetni kell. Ha a kiszorítást okozó gyógyszer infúzió, akkor adását le kell állítani. Azokban az esetekben, amikor potenciális kiszorításos interakciók jelentkezése várható, a sugammadex adását követő 7,5 órás időszak alatt egy másik gyógyszer parenterális adását követően a betegeknél gondosan figyelni kell a neuromuscularis blokád visszatérésének jeleit (legfeljebb kb. 15 percig). Toremifen: A toremifen esetén, aminek viszonylag magas kötődési affinitása van a sugammadexhez, és ami esetén viszonylag magas plazmakoncentrációk lehetnek, a sugammadex-komplexből némi vekuronium vagy rokuronium kiszorítás előfordulhat. A klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy emiatt a T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatérése elhúzódhat a műtét napján toremifent kapó betegeknél. Fuzidinsav intravénás alkalmazása: A fuzidinsavnak a preoperatív időszakban történő alkalmazása valamelyest késleltetheti a T₄/T₁ arány 0,9-es értékre történő visszatérését. A neuromuscularis blokád újbóli kialakulása a posztoperatív időszakban nem várható, mert a fuzidinsav infúzió beadása több órán keresztül történik, és a vérszint 2-3 napon át telített. A sugammadex ismételt alkalmazását illetően lásd a 4.2 pontot. Más gyógyszerek hatékonyságát potenciálisan befolyásoló interakciók (befogásos interakciók): A sugammadex alkalmazása miatt a (szabad) plazmakoncentrációik csökkenése következtében bizonyos gyógyszerek hatékonysága csökken. Javasolt, hogy ha a klinikus ilyen szituációt észlel, fontolja meg a gyógyszer ismételt alkalmazását, egy terápiásan egyenértékű gyógyszer alkalmazását (elsősorban olyat, amelyik másik kémiai osztályba tartozik) és/vagy arra alkalmas nem farmakológiai beavatkozások alkalmazását. Hormonális fogamzásgátlók: A 4 mg/kg sugammadex és egy progesztogén közti interakció előre láthatólag a progesztogén-expozíció olyan mértékű csökkenéséhez vezet (az AUC 34%-os csökkenése), ami ahhoz hasonló, mint ami akkor észlelhető, amikor az orális fogamzásgátló napi adagját 12 órás késéssel veszik be, ez pedig a hatás csökkenéséhez vezethet. Ösztrogének esetén a hatás várhatóan kisebb. Ezért egy bólusban adott sugammadex adag egyenértékűnek tekintendő azzal, mintha az orális fogamzásgátló szteroid (akár kombinált, akár csak progeszteront tartalmazó) egy napi adagja kimaradt volna. Ha egy orális fogamzásgátló bevételével azonos napon alkalmazzák a sugammadexet, akkor az orális fogamzásgátló betegtájékoztatójában lévő, az adag kimaradására vonatkozó utasítás szerint kell eljárni. Nem orális hormonális fogamzásgátlók esetén a betegnek kiegészítő, nem hormonális fogamzásgátló módszert kell alkalmaznia a következő 7 napon, és figyelembe kell vennie a készítmény betegtájékoztatójában foglalt javaslatokat. A rokuronium vagy vekuronium tartós hatása miatti interakciók: Amikor olyan gyógyszert alkalmaznak a posztoperatív időszakban, ami potencírozza a neuromuscularis blokádot, akkor rendkívüli figyelmet kell fordítani a neuromuscularis blokád visszatérésének lehetőségére. Kérjük, olvassa el a rokuronium vagy a vekuronium betegtájékoztatójában a konkrét gyógyszerek listáját, melyek potencírozzák a neuromuscularis blokádot. Abban az esetben, ha megfigyelhető a neuromuscularis blokád visszatérése, a betegnek gépi lélegeztetésre és a sugammadex újbóli beadására lehet szüksége (lásd 4.2 pont). A laboratóriumi vizsgálatok megzavarása: Általában a sugammadex nem zavarja meg a laboratóriumi vizsgálatokat, de lehetséges kivételt képez a szérum progeszteron vizsgálata. Ennek a vizsgálatnak a megzavarása a sugammadex 100 mikrogramm/ml-es plazma koncentrációjánál (8 mg/kg injekció bólusban történő beadását követő plazma csúcskoncentráció) figyelhető meg. Egy önkéntesekkel végzett vizsgálatban a sugammadex 4 mg/kg és 16 mg/kg adagjai, az adott sorrendben, legfeljebb 17 és 22%-kal nyújtották meg az aktivált parciális thromboplastin idő (aPTI) átlagát és legfeljebb 11 és 22%-kal a prothrombin idő (PI)[INR] átlagát. Ezek a korlátozott mértékű aPTI és PI[INR] átlag megnyúlási idők rövid ideig tartottak (≤ 30 perc). In vitro kísérletekben farmakodinámiás interakció (aPTI és a PI megnyúlás) volt megfigyelhető K- vitamin antagonistákkal, nem frakcionált heparinnal, kis molekulasúlyú heparinoidokkal, rivaroxabánnal és dabigatránnal (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Szabályszerű interakciós vizsgálatokat nem végeztek. A felnőttek esetén korábban, a 4.4 pontban említett interakciókat és figyelmeztetéseket a gyermekgyógyászati populáció esetén is tekintetbe kell venni.

A neuromuscularis blokádot követő, szokásos posztanesztetikus gyakorlatnak megfelelően ajánlott a beteg megfigyelése a közvetlen posztoperatív időszakban a kellemetlen események jelentkezése miatt, ideértve a neuromuscularis blokád visszatérését is. A légzésfunkció ellenőrzése a regeneráció során: A neuromuscularis blokád felfüggesztését követően a megfelelő spontán légzés helyreállásáig a betegeknél kötelező a légzéstámogatás. Még akkor is, ha a neuromuscularis blokádból történő regeneráció teljes, a peri- és posztoperatív időszakban alkalmazott egyéb gyógyszerek képesek deprimálni a légzésfunkciót, és ezért a légzés támogatására még később is szükség lehet. Amennyiben a neuromuscularis blokád az extubációt követően visszatér, megfelelő ventilációt kell biztosítani. A neuromuscularis blokád ismételt visszatérése: Rokuroniummal vagy vekuroniummal kezelt vizsgálati alanyokkal végzett klinikai vizsgálatokban, ahol a sugammadex egy, a neuromuszkuláris blokád mélységéhez javasolt adagját adták be, a neuromuszkuláris blokád ismételt visszatérésének 0,20%-os előfordulását figyelték meg neuromuszkuláris monitorozás vagy klinikai bizonyíték alapján. A javasolt dózisoknál alacsonyabb dózis alkalmazása a neuromuszkuláris blokád ismételt visszatérésének megnövekedett kockázatához vezethet a kezdeti felfüggesztés után, és így nem javasolt (lásd 4.2 és 4.8 pont). A haemostasisra gyakorolt hatás: Egy önkéntesekkel végzett vizsgálatban a sugammadex 4 mg/kg, ill. 16 mg/kg adagjai mellett az aktivált parciális thromboplastinidő (aPTI) átlagos megnyúlása ugyanebben a sorrendben legfeljebb 17%, ill. 22%, a prothrombinidő nemzetközi normalizált ráta [PI(INR)] átlagos megnyúlása pedig 11%, ill. 22% volt. Az aPTI és a PI[INR] tartamának ez a korlátozott mértékű átlagos megnyúlása rövid ideig tartott (≤ 30 perc). A klinikai adatbázis (N = 3519) és egy olyan vizsgálat alapján, amelyet kifejezetten 1184, csípőtáji törésen/nagyízületi protézisbeültetésen átesett betegen végeztek, az önmagában vagy antikoagulánsokkal kombinálva alkalmazott 4 mg/kg sugammadexnek nem volt klinikailag releváns hatása a peri- vagy postoperatív vérzéses szövődmények előfordulási gyakoriságára. In vitro kísérletekben farmakodinámiás interakció (aPTI és a PI megnyúlása) volt megfigyelhető a K-vitamin antagonistákkal, nem frakcionált heparinnal, kis molekulasúlyú heparinoidokkal, rivaroxabánnal és dabigatránnal. A műtét utáni rutin profilaktikus antikoagulációban részesülő betegeknél ez a farmakodinámiás kölcsönhatás klinikailag nem jelentős. Óvatosan kell eljárni, amikor olyan betegeknél mérlegelik a sugammadex alkalmazását, akik már egy korábban meglévő állapot vagy kísérőbetegség miatt terápiás célú antikoagulációban részesülnek. A vérzés fokozott kockázata nem zárható ki azoknál a betegeknél: · akiknek veleszületett, K-vitamin-függő véralvadási faktor-hiányuk van, · akiknek már meglévő véralvadási zavaruk van, · akiket kumarin-származékokkal kezelnek, és az INR-értékük 3,5 felett van, · akik véralvadásgátlókat használnak, és 16 mg/kg-os sugammadex dózist kapnak. Ha ezeknél a betegeknél a sugammadex adása orvosilag indokolt, az altatóorvosnak kell döntenie, hogy az előnyök meghaladják-e a vérzéses szövődmények lehetséges kockázatát, figyelembe véve a betegek anamnaesisében szereplő vérzéses epizódok és a tervezett műtét típusát. Ha a sugammadex alkalmazásra kerül, akkor ezeknél a betegeknél a haemostasis és a véralvadási paraméterek monitorozása ajánlott. Várakozási idő a neuromuscularis blokkoló szerek ismételt alkalmazásakor, a sugammadex-szel történő felfüggesztést követően: Rokuronium vagy vekuronium ismételt adása rutinszerű felfüggesztés után (legfeljebb 4 mg/kg sugammadex):

Minimális várakozási idő	Neuromuscularis blokkoló szerek (NMBA) és a beadandó adag
5 perc	1,2 mg/kg rokuronium
4 óra	0,6 mg/kg rokuronium vagy 0,1 mg/kg vekuronium

A neuromuscularis blokád fellépte legfeljebb körülbelül 4 perccel hosszabbítható meg és a neuromuscularis blokád időtartama legfeljebb körülbelül 15 perccel rövidíthető le 1,2 mg/kg rokuronium ismételt alkalmazása után, a sugammadex alkalmazását követő 30 percen belül. Farmakokinetikai (PK) modellezés alapján, az enyhe vagy mérsékelt vesekárosodásban szenvedő betegeknél 0,6 mg/kg rokuronium vagy 0,1 mg/kg vekuronium ismételt alkalmazásakor sugammadexszel történő rutinszerű felfüggesztés után az ajánlott várakozási időnek 24 órának kell lennie. Ha rövidebb várakozási időre van szükség, a rokuronium adagjának egy új neuromuscularis blokádhoz 1,2 mg/kg-nak kell lennie. Rokuronium vagy vekuronium ismételt adása azonnali felfüggesztés után (16 mg/kg sugammadex): Nagyon ritka esetekben, amikor ez szükséges lehet, 24 órás várakozási idő javasolt. Amennyiben a javasolt várakozási idő letelte előtt neuromuscularis blokádra van szükség, akkor egy nem szteroid neuromuscularis blokkoló szert kell alkalmazni. Egy depolarizáló neuromuscularis blokád fellépte lassabb lehet a vártnál, mert a postjunctionalis nikotin receptorok jelentős részét még a neuromuscularis blokkoló szer foglalhatja el. Vesekárosodás: Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem javasolt a sugammadex alkalmazása, beleértve azokat is, akiknél dialysis szükséges (lásd 5.1 pont). Felületes anaesthesia: Amikor a klinikai vizsgálatok során a neuromuscularis blokádot az anaesthesia közben szándékosan megszüntették, egyszer-egyszer felületes anaesthesia tüneteit észlelték (mozgás, köhögés, grimaszolás és az endotrachealis tubus szopogatása). Ha a neuromuscularis blokád az anaesthesia folytatása közben megszűnik, a klinikumnak megfelelően kiegészítő adagban anaestheticumot és/vagy opioidot kell adni. Kifejezett bradycardia: Ritka esetekben a sugammadex neuromuscularis blokád felfüggesztésére történő beadása után perceken belül kifejezett bradycardiát figyeltek meg. A bradycardia időnként szívmegálláshoz vezethet. (Lásd 4.8 pont.) A betegeknél a neuromuscularis blokád felfüggesztése alatt és azt követően szorosan monitorozni kell a hemodinamikai változásokat. Klinikailag jelentős bradycardia észlelésekor anti-cholinerg szerekkel – pl. atropinnal – történő kezelést kell megkezdeni. Májkárosodás: A sugammadexet nem metabolizálja és nem választja ki a máj. Ezért májkárosodásban szenvedő betegeken nem végeztek ezzel a céllal vizsgálatokat. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek kezelése esetén fokozott elővigyázatosság szükséges. Abban az esetben, ha a májkárosodást coagulopathia kíséri, az információt lásd a haemostasisra gyakorolt hatásnál. Alkalmazása intenzív osztályon: A sugammadexet nem vizsgálták rokuroniumot vagy vekuroniumot kapott betegeknél intenzív osztályos körülmények között. Alkalmazása a rokuroniumtól vagy vekuroniumtól eltérő neuromuscularis blokkoló szerek felfüggesztésére: A sugammadex nem alkalmazható a nem szteroid neuromuscularis blokkolók, mint például a szukcinilkolin vagy benzilizokinolinok által előidézett blokk felfüggesztésére. A sugammadex nem alkalmazható a rokuroniumtól vagy vekuroniumtól eltérő, szteroid neuromuscularis blokkolók által előidézett blokk felfüggesztésére, mivel ilyen esetekre nincsenek hatékonysági és biztonságossági adatok. Korlátozott adat áll rendelkezésre a pankuronium okozta blokád felfüggesztését illetően, de a sugammadex alkalmazása ilyen esetben nem javasolt. Késleltetett regeneráció: A megnyúlt keringési idővel járó állapotok, mint például a szív- és érrendszeri betegségek, az idős kor (az idős kori regenerációs időt lásd 4.2 pont) vagy az oedemával járó állapotok (pl. súlyos májkárosodás) hosszabb regenerációs idővel párosulhatnak. Gyógyszer okozta túlérzékenységi reakciók: Az orvosoknak fel kell készülniük a gyógyszer okozta túlérzékenységi reakciók (köztük anaphylaxiás reakciók) lehetőségére, és meg kell tenniük a szükséges óvintézkedéseket (lásd 4.8 pont). Kontrollált nátrium diétán lévő betegek: Az oldat milliliterenként legfeljebb 9,7 mg nátriumot tartalmaz. A 23 mg-os nátrium adagot gyakorlatilag „nátriummentesnek” tekintik. Ha 2,4 ml oldatnál többet kell alkalmazni, akkor azt a kontrollált nátrium diétán lévő betegek esetén figyelembe kell venni.

Terhesség A sugammadexszel kapcsolatban nincsenek terhességre vonatkozó klinikai adatok. Állatkísérletek nem igazoltak direkt vagy indirekt káros hatásokat a terhesség, az embrionális/magzati fejlődés, szülés vagy a szülés utáni fejlődés tekintetében. A sugammadex terhes nőknek csak gondos mérlegelést követően adható. Szoptatás Nem ismert, hogy a sugammadex kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Állatkísérletek kimutatták, hogy a sugammadex kiválasztódik az anyatejbe. A ciklodextrinek orális felszívódása általában alacsony, és egyetlen adag szoptató anyának történő adása után nem várható a szoptatott csecsemőre gyakorolt hatás. A sugammadex szoptatás alatt alkalmazható. Termékenység A sugammadex emberi termékenységre kifejtett hatásait nem vizsgálták. A fertilitást vizsgáló állatkísérletek nem mutatnak káros hatásokat.

A klinikai vizsgálatokban 1 esetben 40 mg/kg-os véletlen túladagolásról számoltak be, ami nem járt semmilyen jelentős mellékhatással. Egy humán tolerancia vizsgálatban a sugammadexet maximum 96 mg/kg-os dózisig alkalmazták. Sem dózisfüggő mellékhatásokról, sem súlyos mellékhatásokról nem számoltak be. A sugammadex eltávolítható nagy áteresztőképességű membránnal (high flux filter) végzett haemodialysissel, de alacsony áteresztőképességű membrán (low flux filter) alkalmazásával nem. A klinikai vizsgálatok alapján a sugammadex koncentrációja a plazmában akár 70%-kal is csökken egy 3-6 órás dialysist követően.

Farmakoterápiás csoport: minden egyéb terápiás készítmény, antidotumok, ATC kód: V03AB35 Hatásmechanizmus A sugammadex egy módosított gamma-ciklodextrin, ami egy szelektív relaxáns-kötő szer. A neuromuscularis blokkoló rokuroniummal vagy vekuroniummal a plazmában komplexet képez, és ezáltal csökkenti a neuromuscularis junkcióban lévő, a nikotin receptorokhoz kötődni képes neuromuscularis blokkoló szerek mennyiségét. Ez a rokuronium vagy vekuronium indukálta neuromuscularis blokád gátlását eredményezi. Farmakodinámiás hatások A sugammadexet a rokuronium indukálta blokád (0,6, 0,9, 1,0 és 1,2 mg/kg rokuronium-bromid, fenntartó adaggal és anélkül) és a vekuronium indukálta blokád (0,1 mg/kg vekuronium-bromid, fenntartó adaggal és anélkül) dózis-válasz vizsgálatai során 0,5 mg/kg-tól 16 mg/kg-ig terjedő adagokban alkalmazták különböző időpontokban és eltérő mélységű blokádban. Ezekben a vizsgálatokban egyértelmű dózis-válasz összefüggést észleltek. Klinikai hatásosság és biztonságosság A sugammadex a rokuronium- vagy a vekuronium-bromid alkalmazása után különböző időpontokban adható: Rutinszerű felfüggesztés – mély neuromuscularis blokád: Egy pivotális jellegű vizsgálatban a betegeket random módon sorolták a rokuronium- vagy a vekuronium-csoportba. A rokuronium vagy a vekuronium utolsó adagját követően, 1-2-es poszt-tetániás értéknél random módon 4 mg/kg sugammadexet vagy 70 µg/kg neosztigmint kaptak. A sugammadex vagy neosztigmin adásának megkezdésétől a 0,9-es T₄/T₁ arány visszaállásáig eltelt idő: A rokuronium vagy vekuronium utáni mély neuromuscularis blokádban (1-2-es poszt-tetániás érték) a sugammadex vagy neosztigmin adásától a 0,9-es T₄/T₁ arány visszaállásáig eltelt idő (percek)

Neuromuscularis blokkoló szer	Terápiás rezsim
	Sugammadex (4 mg/kg)	Neosztigmin (70	µg/kg)
Rokuronium
N	37	37
Medián (perc)	2,7	49,0
Szélsőértékek	1,2-16,1	13,3-145,7
Vekuronium
N	47	36
Medián (perc)	3,3	49,9
Szélsőértékek	1,4-68,4	46,0-312,7

Rutinszerű felfüggesztés – közepes fokú neuromuscularis blokád: Egy másik pivotális jellegű vizsgálatban a betegeket random módon sorolták a rokuronium- vagy a vekuronium-csoportba. A rokuronium vagy a vekuronium utolsó adagját követően, a T₂ ismételt megjelenésekor random módon 2 mg/kg sugammadexet vagy 50 µg/kg neosztigmint kaptak. A sugammadex vagy neosztigmin adásának megkezdésétől a 0,9-es T₄/T₁ arány visszaállásáig eltelt idő: A rokuronium vagy vekuronium után a T₂ ismételt megjelenésekor adott sugammadexet vagy neosztigmint követően a 0,9-es T₄/T₁ arány visszaállásáig eltelt idő (percek)

Neuromuscularis blokkoló szer	Terápiás rezsim
	Sugammadex (2 mg/kg)	Neosztigmin (50	µg/kg)
Rokuronium
N	48	48
Medián (perc)	1,4	17,6
Szélsőértékek	0,9-5,4	3,7-106,9
Vekuronium
N	48	45
Medián (perc)	2,1	18,9
Szélsőértékek	1,2-64,2	2,9-76,2

A rokuronium indukálta neuromuscularis blokád sugammadexszel történő felfüggesztését a cisz-atrakurium indukálta neuromuscularis blokád neosztigminnel történő felfüggesztésével hasonlították össze. A T₂ ismételt megjelenésekor egy 2 mg/kg-os sugammadex vagy egy 50 µg/kg-os neosztigmin dózist alkalmaztak. A sugammadex hamarabb függesztette fel a rokuronium indukálta neuromuscularis blokádot, mint ahogy a neosztigmin a cisz-atrakurium indukálta neuromuscularis blokádot. A rokuronium vagy cisz-atrakurium után a T₂ ismételt megjelenésekor adott sugammadexet vagy neosztigmint követően a 0,9-es T₄/T₁ arány visszaállásáig eltelt idő (percek)

Neuromuscularis blokkoló szer	Terápiás rezsim
	Rokuronium és sugammadex (2 mg/kg)	Cisz-atrakurium és neosztigmin (50 µg/kg)
N	34	39
Medián (perc)	1,9	7,2
Szélsőértékek	0,7-6,4	4,2-28,2

Azonnali felfüggesztésre: A szukcinilkolin (1 mg/kg) indukálta neuromuscularis blokádból való regeneráció idejét hasonlították össze a rokuronium (1,2 mg/kg) indukálta neuromuscularis blokád sugammadexszel (16 mg/kg, 3 perccel később adva) történő felfüggesztésének idejével. A rokuronium és sugammadex vagy szukcinilkolin adását követően a 10%-os T₁ visszaállásáig eltelt idő (percek)

Neuromuscularis blokkoló szer	Terápiás rezsim
	Rokuronium és sugammadex (16 mg/kg)	Szukcinilkolon (1 mg/kg)
N	55	55
Medián (perc)	4,2	7,1
Szélsőértékek	3,5-7,7	3,7-10,5

Egy összesített analízis alapján a következő regenerációs időkről számoltak be 16 mg/kg sugammadex esetén, 1,2 mg/kg rokuronium-bromid adását követően: A rokuronium adása után 3 perccel adott sugammadexet követően a 0,9-es, 0,8-es vagy 0,7-es T₄/T₁ arány visszaállásáig eltelt idő (percek)

	T4/T1 0,9-ig	T4/T1 0,8-ig	T4/T1 0,7-ig
N	65	65	65
Medián (perc)	1,5	1,3	1,1
Szélsőértékek	0,5-14,3	0,5-6,2	0,5-3,3

Vesekárosodás: Két nyílt vizsgálat összehasonlította a sugammadex hatásosságát és biztonságosságát súlyos vesekárosodásban szenvedő és vesekárosodás nélküli műtétes betegeknél. Az egyik vizsgálatban a sugammadex a rokuronium indukálta blokádot követően 1-2 PTC-nél került beadásra (4 mg/kg; N=68); a másik vizsgálatban a sugammadex a T₂ ismételt megjelenésekor került beadásra (2 mg/kg; N=30). A blokád elmúlása a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél mérsékelten hosszabb volt, mint a vesekárosodás nélküli betegeknél. Reziduális neuromuscularis blokádot vagy visszatérő neuromuscularis blokádot nem jelentettek a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél ezekben a vizsgálatokban.

A sugammadex farmakokinetikai paraméterei a teljes nem komplexhez kötött és komplexhez kötött sugammadex koncentrációkból kalkukált adatok. Az olyan farmakokinetikai paraméterek mint a clearance és az eloszlási térfogat feltételezhetően megegyeznek a nem komplexhez kötött és a komplexhez kötött sugammadex esetén az érzéstelenítésben részesített betegeknél. Eloszlás A sugammadexnél megfigyelt egyensúlyi állapotú eloszlási térfogat megközelítőleg 11-14 liter normál veseműködésű felnőtt betegeknél (hagyományos, non-kompartmentális farmakokinetikai elemzésen alapul). Sem a sugammadex, sem a sugammadex és rokuronium-komplex nem kötődik a plazmafehérjékhez vagy a vörösvértestekhez, amint azt in vitro férfi humán plazma és teljes vér felhasználásával kimutatták. A sugammadex intravénás bólus adagban adva az 1-16 mg/kg-os dózistartományban lineáris kinetikát mutat. Biotranszformáció A preklinikai és klinikai vizsgálatokban nem észleltek sugammadex metabolitokat, és csak a változatlan készítmény renális kiválasztódását észlelték eliminációs útvonalként. Elimináció A sugammadex eliminációs felezési ideje (t_1/2) normál veseműködésű, narkotizált felnőtt betegeknél megközelítőleg 2 óra, és a becsült plazma-clearance-e megközelítőleg 88 ml/perc. Egy tömegegyensúly vizsgálat igazolta, hogy az adag > 90%-a választódott ki 24 órán belül. Az adag 96%-a választódott ki a vizeletben, amiből legalább 95% változatlan sugammadexnek tulajdonítható. A széklettel vagy a kilégzett levegő útján történő excretio kevesebb volt mint az adag 0,02%-a. A sugammadex egészséges önkénteseknek történő adása fokozta a rokuronium komplexben történő renális eliminációját. Különleges betegcsoportok: Vesekárosodás és életkor: Egy farmakokinetikai vizsgálatban a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeket és a normál veseműködésű betegeket összehasonlítva, a sugammadex plazmaszintje hasonló volt beadás utáni első órában, és ezután a szint gyorsabban csökkent a kontroll-csoportban. A sugammadex teljes expozíciója megnyúlt, ami 17-szer magasabb expozícióhoz vezet a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegnél a sugammadex alacsony koncentrációja mutatható ki az adag beadása után legalább 48 órával. Egy második vizsgálatban a közepes vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő vizsgálati alanyokat és a normál veseműködésű vizsgálati alanyokat összehasonlítva, a sugammadex clearence-e fokozatosan csökkent és a t_1/2 fokozatosan megnyúlt a veseműködés romlásával. Az expozíció sorrendben 2-szer és 5-ször magasabb volt a közepes és súlyos vesekárosodásban szenvedő vizsgálati alanyoknál. A sugammadex koncentrációt súlyos vesekárosodásban szenvedő vizsgálati alanyoknál a beadást követő 7 napon túl nem tudták kimutatni.

Betegek kiválasztott jellemzői Átlagos becsült FK paraméterek (VC%) Demográfia Veseműködés kreatinin-clearance (ml/perc) Clearance (ml/perc) Dinamikus egyensúlyi állapotú eloszlási térfogat (l) Eliminációs felezési idő (óra) Felnőtt Normál 100 88 (22) 12 2 (21) 40 éves Károsodott Enyhe 50 51 (22) 13 4 (22) 75 kg Közepes 30 31 (23) 14 6 (23) Súlyos 10 9 (22) 14 19 (24) Időskorú Normál 80 75 (23) 12 2 (21) 75 éves Károsodott Enyhe 50 51 (24) 13 3 (22) 75 kg Közepes 30 31 (23) 14 6 (23) Súlyos 10 9 (22) 14 19 (23) Serdülőkorú Normál 95 77 (23) 9 2 (22) 15 éves Károsodott Enyhe 48 44 (23) 10 3 (22) 56 kg Közepes 29 27 (22) 10 5 (23) Súlyos 10 8 (21) 11 17 (23) Gyermek Normál 51 37 (22) 4 2 (20) 7 éves Károsodott Enyhe 26 19 (22) 4 3 (22) 23 kg Közepes 15 11 (22) 4 5 (22) Súlyos 5 3 (22) 5 20 (25)

A sugammadex farmakokinetikai paramétereinek összegzése korcsoport és veseműködés alapján az alábbiakban kerül bemutatásra: VC=variációs koefficiens Nem: Nemek közti különbségeket nem észleltek. Rassz: Egy egészséges japán és kaukázusi alanyokon végzett vizsgálatban nem észlelték a farmakokinetikai paraméterek klinikailag jelentős különbségeit. A rendelkezésre álló korlátozott adatok nem mutatnak különbséget a fekete bőrű vagy afroamerikai alanyok farmakokinetikai paramétereiben. Testtömeg: Felnőtt és idős betegek populációs farmakokinetikai analízise nem mutatott klinikailag jelentős összefüggést a clearance és az eloszlási térfogat, illetve a testtömeg között.