Tabletta: Elsősorban adandó szer típusos absence (petit mal), és atípusos absence (Lennox-Gastaut syndroma), myoclonusos görcsök és atoniás görcsök ("drop" syndroma) esetén. Másodsorban adandó szer tonusos - clonusos görcsök (grand mal), egyszerű és komplex részleges görcsök és szekunder generalizált tonusos-clonusos görcsök esetén. Szorongásos állapotok és ezekhez kapcsolódó tünetek. Pánikbetegség fóbiás tünetekkel vagy a nélkül. Injekció: Status epilepticus különböző típusai, intravénásan adva.

Túlérzékenység benzodiazepinekre, különösen klonazepamra, vagy a gyógyszer segédanyagaira. Súlyos májkárosodás vagy súlyos légzési elégtelenség. Az injekció benzilalkohol tartalma miatt újszülötteknek és különösen koraszülötteknek (tartós neuropszichiátriai károsodás és több szervrendszerre kiterjedő károsodás miatt) nem adható. Terhességben általában ellenjavallt (lásd Figyelmeztetések). Szoptatás ideje alatt ellenjavallt.

Tabletta: Epilepszia kezelése: Individuális, függ a klinikai választól, az egyéni tűrőképességtől és az életkortól. A Rivotrilt általában alacsony dózisban, önmagában, új, nem-terápiarezisztens esetekben alkalmazzák. Egyetlen per os alkalmazott 2 mg-os adag 30-60 percen belül hat és hatása gyermekekben 6-8 óráig, felnőttekben 8-12 óráig marad meg. A kezdő adagokat fokozatosan kell emelni a szükséges fenntartó adag eléréséig, a főleg a kezelés elején jelentkező mellékhatások csökkentése, ill. elkerülése érdekében (átlag 1-3 hét). Kezdő adag gyermekeknek 10 éves korig (30 kg-ig) 0,01-0,03 mg/ttkg/nap. Az adag legfeljebb 0,25-0,5 mg-mal emelhető 3-naponta, amíg a napi fenntartó adagot (kb. napi 0 1 mg/ttkg) el nem érik, vagy amíg a görcsök megszűnnek, vagy amíg a mellékhatások a további emelést lehetetlenné nem teszik. A napi maximális adag gyermekeknek 0,2 mg/ttkg, ami nem léphető túl. Kezdő adag 10 és 16 év közötti gyermekeknek 1-1,5 mg/nap, 2-3 adagra elosztva. Az adag 0,25-0,5 mg-mal emelhető 3-naponta, amíg az individuális fenntartó adagot el nem érik (általában 3-6 mg/nap). Kezdő adag felnőtteknek nem lehet magasabb mint 1,5 mg/nap, 3 adagra elosztva. Az adag naponta 0,5 mg-mal emelhető a görcsök megszűnéséig, vagy nem tolerálható mellékhatások megjelenéséig. A fenntartó adag rendszerint 3-6 mg/nap és a klinikai választól függ. A maximális terápiás adag felnőtteknek a 20 mg-ot nem haladhatja meg. A napi adagot 3 egyenlő adagra kell elosztani. Ha nem egyformán osztják el, a legnagyobb adagot lefekvés előtt kell beadni. A fenntartó adag elérése után a napi mennyiség egyetlen adagban is beadható lefekvéskor. Ha a Rivotril-t egy már folyó görcsgátló kezelés kiegészítésére adják, a több görcsgátló együttes alkalmazása fokozhatja a mellékhatásokat. Szorongásos állapotok kezelése: Egyéni beállítást igényel, monoterápiában a kezdő adag 0,5 mg, amit fokozatosan szabad emelni 2-3-szor 1 mg-ig (2-3 mg/nap). Kombináció esetén a kezdő adag 0,5 mg, fokozatosan emelve 2-3-szor 0,5 mg-ig (1-1,5 mg/nap). A szokásos fenntartó adag 0,5-1,5 mg, szükség esetén 2 mg/nap, napi egyszeri alkalommal. A klonazepam hosszan tartó biztonságos alkalmazása (több mint 9 héten át) kontrollált klinikai vizsgálat keretében az adott indikációban, szisztematikusan még nem kellően alátámasztott. A hosszantartó alkalmazás a kezelőorvostól fokozott gondosságot, ellenőrzést és felelősségvállalást igényel. Tartós alkalmazása 3-6 hónapig csak akkor megengedett, ha a beteg rendszeres időszakos ellenőrzése biztosított, s így lehetőség van annak megállapítására, hogy szükséges-e a terápia folytatása vagy pedig a klonazepam adagjának lassú, fokozatos csökkentése, majd elhagyása. Pánikbetegség kezelése: A kezdő napi adag 0,5 mg (2 x 0,25 mg). Ez 3 nap után a legtöbb beteg számára megfelelő napi 1 mg-os fenntartó adagra emelhető. Egyes betegek számára ennél magasabb adag is szükséges lehet. Ebben az esetben minden 3. napon kétszer 0,125 mg-0,25 mg-mal emelhető a napi adag addig a szintig, ahol a pánik-zavar kézben tartható, vagy pedig a mellékhatások az emelést nem gátolják. A fenntartó adag ajánlott felső határa napi 4 mg. A magasabb napi adagok (2, 3, 4 mg/nap) egy fix dózisú klinikai vizsgálatban kevésbé hatásosnak bizonyultak, mint az 1 mg/nap, miközben több mellékhatást váltottak ki. A klonazepam hosszan tartó biztonságos alkalmazása (több mint 9 héten át) kontrollált klinikai vizsgálat keretében az adott indikációban, szisztematikusan még nem kellően alátámasztott. A hosszantartó alkalmazás a kezelőorvostól fokozott gondosságot, ellenőrzést és felelősségvállalást igényel. A kezelés leállítása lépcsőzetesen, 3 naponként, 125 mg-os adagcsökkentéssel történjék. Tartós alkalmazása csak akkor megengedett, ha a beteg rendszeres időszakos ellenőrzése biztosított, s így lehetőség van annak megállapítására, hogy szükséges-e a terápia folytatása, vagy pedig előírható a klonazepam adagjának lassú, fokozatos csökkentése, majd elhagyása. Parenterális kezelés: Az iv. kezelést főleg status epilepticus kezelésére használják. Az iv. beadott gyógyszer azonnal hat és a hatás 2-3 óra hosszat tart. Csecsemők és gyermekek: fél ampulla (0,5 mg) lassú iv. injekcióban vagy iv. infúzióban. Felnőttek: 1 ampulla (1 mg) lassú iv. injekcióban vagy iv. infúzióban. Ez az adag szükség szerint ismételhető (1-4 mg rendszerint elegendő a status megszüntetésére). Felnőtteken az injekció beadásának sebessége legfeljebb 0,25-0,5 mg (0,5-1,0 ml az elkészített oldatból) lehet percenként és maximum 10 mg lehet az összdózis. Lassú iv. injekció céljára az ampullában lévő 1 mg-ot tartalmazó oldatot 1 ml oldószer hozzáadásával fel kell hígítani a vénák károsodásának elkerülésére. Az injekciós oldatot közvetlenül a felhasználás előtt kell elkészíteni. Az iv. injekciót lassan kell beadni az EEG, légzés és vérnyomás folyamatos monitorozása mellett. Infúziós célra a Rivotril a következő oldatokkal hígítható a precipitáció elkerülése érdekében: 1 ampulla (1 mg): 85 ml oldat arányban (pl. 3 amp. 250 ml-ben): 0,9 % nátrium-klorid, 0,45 % nátrium-klorid + 2,5 % glükóz, 5 % glükóz, 10 % glükóz. Az így elkészített oldat szobahőmérsékleten 24 óráig stabil. Minthogy a konazepam PVC-hez adszorbeálódik, az oldatot vagy üvegedényben kell tárolni, vagy PVC infúziós zacskók használata esetén az oldatot azonnal be kell adni, általában négy órán belül. Az infúzió időtartama maximum 8 óra lehet. Intramuscularisan csak kivételesen adható, vagy ha iv. adagolásra nincs lehetőség. A Rivotril együtt adható egy vagy több antiepileptikummal, antidepresszív szerekkel és a klasszikus dopamin2-antagonista neurolepticumokkal. Ebben az esetben megfelelő adagmódosítás szükséges az optimális hatás eléréséhez. Hasonlóan a többi antiepileptikumhoz, a Rivotril-kezelést sem szabad hirtelen abbahagyni, a dózist lassan, hetek alatt, fokozatosan és egyenletesen kell csökkenteni.

Viszonylag gyakran jelentkező mellékhatások: fáradtság, álmosság, kimerültség, izomgyengeség, szédülés, a fej üresség érzése, lelassult reakciók, ataxia. Ezek a hatások rendszerint átmenetiek és általában a további adagolás folyamán, vagy dóziscsökkentésre spontán megszűnnek. A mellékhatások jelentkezése részben megelőzhető a dózis lassú, egyenletes emelésével a kezelés kezdetén. Ezeken kívül előfordult: nyugtalanság, zavartság, izgatottság, ingerlékenység, aggresszív viselkedés, koncentrálóképesség gyengülés, desorientatio, továbbá anterograd amnesia (főleg magasabb adagok esetén). Bizonyos epilepszia formáknál a görcsök gyakrabban jelentkezhetnek hosszú időtartamú kezelés folyamán. Ritkán csalánkiütés, pruritus, kiütés, angiooedema, pharyngealis oedema. átmeneti hajhullás, pigmentáció változások, émelygés, epigastrialis tünetek, fejfájás, mellkasi fájdalom, thrombocytopaenia, libidócsökkenés, impotencia, vizelet-inkontinencia fordulhat elő. Depresszió is előfordulhat, de ez az alapbetegséggel is együtt járhat. Allergiás reakció és nagyon ritkán anafilaxiás shock is előfordult. Rendkívül ritkán, izolált esetben reverzibilis, inkomplett pubertas praecox fordult elő gyermekeken. Különösen hosszú időtartamú, nagy dózissal való kezelés esetén reverzibilis beszéd-lelassulás és beszédzavar, csökkent mozgás- és járás-koordináció (ataxia) és látászavar (kettőslátás, nystagmus) fordulhat elő. Légzésdepresszió is felléphet, különösen iv. kezelés esetén. Az állapotot súlyosbíthatja egy már meglévő légúti obstructio, vagy agyi károsodás vagy ha egyéb légzésdepressziót okozó gyógyszerrel adják együtt. Individuális adagolással ez a veszély elkerülhető. Injekció alkalmazása esetén ritka esetben benzilalkohol-túlérzékenység is előfordulhat.

A Rivotril együtt adható egy vagy több antiepileptikummal. Ebben az esetben a beteg reakciójának gondos megfigyelése szükséges, mert a mellékhatások, pl. a szedació és apátia előfordulása nő. Ilyenkor dózismódosítás szükséges. Központi idegrendszerre ható szerekkel együtt adva (pl. egyéb antiepileptikumok, anesztetikumok, altatók, pszichoaktív szerek, néhány fájdalomcsillapító és izomrelaxans) kölcsönösen potenciálhatják egymás hatását. Enziminduktorokkal (pl. barbiturárok, hidantoinok, karbamazepin) együtt adva a klonazepam metabolizmusa fokozódik. Valproin savval kombinálva petit mal-t vagy status epilepticust válthat ki. Fenitoinnal vagy primidonnal együtt adva ezeknek a szereknek a szérum-koncentrációja nőhet. Egyidejűleg fogyasztott alkohol csökkentheti a kezelés hatását és váratlan mellékhatásokat okozhat. A benzodiazepin antagonista flumazenil (Anexate) ellenjavallt benzodiazepinnel kezelt epilepsziásoknak, mert görcsöket válthat ki. A gyógyszeres kezelés, ill. a gyógyszer hatásának időtartama alatt szeszesitalt fogyasztani tilos.

Akut alkohol vagy gyógyszer intoxikációban fellépő spinális vagy cerebelláris ataxia esetén és súlyos májkárosodásban (pl. májcirrhosis) csak fokozott gondossággal alkalmazható. Alkoholista és gyógyszerfüggőségben szenvedő betegeknek csak nagyon óvatosan adható. Csecsemőkben és kisgyermekekben a nyál- és bronchialis szekréciót fokozhatja, ezért gondoskodni kell a légutak szabadon tartásáról. Idős betegek, légúti betegségben szenvedők (pl. krónikus obstruktív tüdőbetegség), máj- és vesekárosodott betegek és más központi idegrendszeri hatású gyógyszerrel kezelt betegek kezelésekor fokozott gondossággal kell az egyéni igényeknek megfelelő adagolást megállapítani. Iv. adagoláskor megfelelő átmérőjű vénát kell választani és az injekciót nagyon lassan kell beadni, a légzést és a vérnyomást folyamatosan ellenőrizni kell. Ha az injekció gyors, vagy a véna túl kis átmérőjű, thrombophlebitis és következményes trombózis alakulhat ki. Azokat a betegeket, akiknek az anamnézisében depresszió és/vagy öngyilkossági kísérlet fordult elő, szigorú megfigyelés alatt kell tartani. A kezelést nem szabad hirtelen abbahagyni, mert ez status epilepticust válthat ki. Ezért a kezelést mindig lassan, a napi adagot fokozatosan csökkentve kell abbahagyni. A klonazepam kezelés fizikai és pszichés dependenciához vezethet. A veszély fokozódik nagyobb adagok használata esetén és különösen erre hajlamos egyéneken (alkoholisták, gyógyszerfüggők). A fizikai dependencia kifejlődése után tartós kezelés során a napi adag gyors csökkentésekor vagy a kezelés hirtelen abbahagyásakor megvonási tünetek lépnek fel. Elvonási tünetként tremor, izzadás, agitáció, alvászavarok és szorongás, fejfájás, izomfájdalom, extrém szorongás, feszültség, nyugtalanság, zavartság, ingerlékenység és epilepsziás görcsök léphetnek fel melyek az alapbetegséggel is kapcsolatosak lehetnek. Súlyos esetben a következő tünetek léphetnek fel: derealisatio, depersonalisatio, hyperacusis, a végtagok zsibbadása, érzéketlensége, túlérzékenység fényre, zajra, fizikai érintésre valamint hallucinációk. Mindezek alapján még a rövid időtartamú kezelést is csak a napi adag fokozatos csökkentésével lehet abbahagyni. Laktóz-intoleranciában figyelembe kell venni, hogy a 0,5 mg-os készítmény 40 mg, a 2 mg-os 90 mg laktózt is tartalmaz tablettánként. Terhesség és szoptatás Terhesség esetén csak nagyon indokolt, kényszerítő helyzetben (ha az anya kezelésétől várható előnyöknek meg kell haladniuk a magzatot érő esetleges károsodást) rendelhető. A harmadik trimeszterben vagy szülés folyamán nagy adagokat alkalmazva a még meg nem született magzatban szívritmuszavar léphet fel, az újszülöttben pedig hyperthermia, hypotonia, enyhe légzésdepresszió és táplálkozási gyengeség. Gondolni kell arra, hogy maga a terhesség és a kezelés hirtelen megszakítása is az epilepszia súlyosbodásához vezethet. Minthogy a Rivotril bejut az anyatejbe, szoptatás idején nem szabad alkalmazni, vagy ha szedése feltétlenül szükséges, a szoptatást abba kell hagyni. A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre: A gépjárművezetői alkalmasság megállapítása, ill. a baleseti veszéllyel járó munka végezhetőségének elbírálása a kezelőorvostól különös figyelmet igényel. Alkalmazásának első szakaszában - egyénenként meghatározandó ideig - járművet vezetni vagy baleseti veszéllyel járó munkát végezni tilos. A továbbiakban egyedileg határozandó meg a tilalom mértéke. Túladagolás Tünetei rendkívül változatosak, kortól, testsúlytól és az individuális reakcióktól függően. A tünetek enyhe fáradtságtól és szédüléstől ataxiáig, álmosság, mély alvás, sőt kómáig terjedhetnek, légzésdepresszióval és keringészavarral. Súlyos tünetek ritkán fordulnak elő és főleg akkor jelentkeznek, ha alkohollal vagy többféle gyógyszerrel együtt vették be. Kezelése: A légzés a pulzus és vérnyomás megfigyelése mellett gyomormosás, iv. folyadékpótlás és általános támogató kezelés szükséges, valamint a sürgősségi felszerelés készenlétbe helyezése (légutak esetleges elzáródása!). A vérnyomássüllyedés szimpatomimetikumokkal kezelhető.

Hatóanyaga a klonazepam, benzodiazepin származék, ami szorongásoldó, nyugtató-altató, izomlazító és antiepileptikus hatással rendelkezik. Az elsődlegesen antiepileptikumként elfogadott készítményt kedvező anxiolitikus hatása miatt kiterjedten alkalmazzák a szorongásos és kóros izgalmi állapotok kezelésében is. Hatását is a benzodiazepinekhez hasonló módon, posztszinaptikus GABA gátlással fejti ki, de állatkísérletek szerint a klonazepam a preszinaptikus idegvégződésekben fokozza a szerotonin szintézisét. Állatkísérletekben és humán EEG vizsgálatokban a klonazepam gyorsan csökkenti a különböző típusú paroxismalis aktivitásokat, pl. a tüske és hullám kisüléseket absence görcsök (petit mal) esetén, a temporalis lebenyben és egyéb helyeken jelentkező lassú tüskés hullámokat, a generalizált tüskés hullámokat, valamint az irreguláris tüskéket és hullámokat. Az általános EEG eltéréseket jobban gátolja mint a focalis eltéréseket. Mindezek alapján a klonazepam hatása előnyös generalizált és focalis epilepsziában.

A klonazepam per os alkalmazva gyorsan és teljesen felszívódik. Maximális plazmakoncentráció többnyire 1-4 órával a beadás után figyelhető meg. Biológiai hasznosulása kb. 90 %-os. Átlagos megoszlási térfogata kb. 3 l/kg. A plazmakoncentráció egyensúlyi állapotban egyetlen 6 mg-os napi adag mellett 25-75 ng/ml. A klonazepam plazmafehérjékhez való kötődése 85 %-os. Ismételt adagolás esetén az egyensúlyi plazmakoncentráció négyszer magasabb lehet mint egyetlen dózis beadása után. Az optimális hatású plazmakoncentráció 20-70 ng/ml (átlag 55 ng/ml). A klonazepam metabolizmusa oxidatív hidroxilálással, a 7-nitro kötés redukciójával és 7-amino, ill. 7-acetilamino vegyületek képződésével történik. Fő metabolitja a 7-aminoklonazepam, ami a vizsgálatokban sokkal gyengébb hatásúnak bizonyult. Négy további "kis" metabolitot is azonosítottak. Eliminációs felezési ideje 20-60 óra között van. A klonazepam per os adagolás után 4-10 napon belül, kb 50-70 %-ban választódik ki a vizeletben, 10-30 %-ban a széklettel, főleg szabad, ill. konjugált metabolitként ürül. Mivel a klonazepam tartósan ürül, így az egyes dózisok között jelentkező tünetvisszacsapástól, továbbá a kezelés befejezése után a megvonásos tünetek jelentkezésétől kevésbé kell tartani, mint más benzodiazepinek alkalmazásakor. Károsodott vesefunkciójú betegeken nem szükséges dózismódosítás. Újszülöttekben az eliminációs felezési idő a felnőttekéhez hasonló. A preklinikai biztonsági vizsgálatok eredményei Állatkísérletben magzatkárosítónak bizonyult.