§ Akut anafilaxia § Cardiopulmonalis újraélesztés

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Életet veszélyeztető helyzetben az adrenalin beadásának nincs abszolút kontraindikációja.

Adagolás Akut anafilaxia Az intramuscularis (im.) adagolás a leggyakrabban alkalmazott adagolási mód, ha az adrenalint akut anafilaxia kezelésére adják. A szokásos adagokat lásd az 1. táblázatban. 1. táblázat Az adrenalin 1 mg/ml-es koncentrációjú injekció intramuscularis adagolása súlyos anafilaxiás reakció esetén

Életkor	Dózis	Az 1 mg/ml-es koncentrációjú adrenalin-oldat térfogata
Felnőttek	500 mikrogramm (0,5 mg)	0,5 ml
> 12 éves gyermekek és serdülők	500 mikrogramm (0,5 mg)	0,5 ml
6-12 éves gyermekek	300 mikrogramm (0,3 mg)	0,3 ml
6 hónapos – 6 éves gyermekek	150 mikrogramm (0,15 mg)	0,15 ml
6 hónaposnál fiatalabb csecsemők	10 mikrogramm/ttkg (0,01 mg/ttkg)	0,01 ml/ttkg
Szükség esetén ezek az adagok néhány alkalommal megismételhetőek (5–15 perces intervallumokban), figyelembe véve a vérnyomást, a pulzust és a légzésfunkciót. Kis térfogatú fecskendő használandó.

Ha a beteg állapota súlyos és kétséges, hogy a keringés és a felszívódás megfelelő az im. adagoláshoz, akkor a Tonogen 1 mg/ml oldatos injekcióbeadható intravénás (iv.) injekció formájában is. Intravénásan adagolt adrenalin esetén egy ampulla tartalma 0,9%-os nátrium‑klorid-oldattal 1:10 arányban hígítva adható. 1 mg/ml-es koncentrációjú adrenalin-oldat hígítás nélkül nem adható iv. Ha ismételt adrenalin adagok szükségesek, iv. adrenalin-infúzió alkalmazása ajánlott, a választól függően titrálva a beadási sebességét, folyamatos hemodinamikai monitorozás mellett. Cardiopulmonalis újraélesztés Felnőttek 1 mg adrenalin intravénásan vagy intraossealisan, 3-5 percenként ismételve a spontán keringés visszatéréséig. Gyermekek és serdülők Az adrenalin ajánlott intravénás vagy intraossealis adagja gyermekeknél 10 mikrogramm/ttkg. Testtömegtől függően szükség lehet az adagok 0,1 mg/ml-es koncentrációjú oldat (egy ampulla tartalma 0,9%-os nátrium‑klorid-oldattal 1:10 hígításban) felhasználásával történő beadására. A következő adrenalin adag 3-5 perc múlva adható. A maximális egyszeri adag 1 mg. Az alkalmazás módja A gyógyszer alkalmazás előtti hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 4.4, a 6.2 és a 6.6 pontban. Intravénás felhasználás és gyermekeknek való beadás előtt a készítményt 0,9%-os nátrium‑klorid-oldattal kell hígítani. Ez a gyógyszer csak 0,9%-os nátrium‑klorid-oldattal hígítható, más gyógyszerekkel nem keverhető.

A mellékhatások gyakoriságát a következő egyezmény alapján határozták meg: Nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 és < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 és < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 és < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000) és nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból a gyakoriság nem állapítható meg).

Szervrendszer	Mellékhatások (Gyakori)	Mellékhatások (Nem ismert)
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek		hyperglycemia, hypokalaemia, metabolikus acidosis
Pszichiátriai kórképek	szorongás	izgatottság
Idegrendszeri betegségek és tünetek	fejfájás, tremor	szédülés, idegesség
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	tachycardia, palpitatio	szívritmuszavarok, mellkasi fájdalom, ventricularis extrasystole, myocardialis infarctus
Érbetegségek és tünetek	hypertonia	stroke, érgörcs
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	dyspnoe, tüdőödéma
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	hányinger, hányás
Bőr és bőr alatti szöveti betegségek	hyperhidrosis	bőrnecrosis, gangrena
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek		veseischaemia
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	gyengeség
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei		emelkedett aminotranszferáz érték, emelkedett aszpartát-aminotranszferáz érték
Sérülés, mérgezés és külső okok bizonyos következményei		szöveti sérülés

Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Szimpatomimetikumok/oxitocin Az adrenalin nem adható együtt oxitocinnal vagy más szimpatomimetikumokkal, mert hatásaik összeadódhatnak, és ezáltal növelhetik a toxicitást. Béta-adrenerg-blokkolók Súlyos hypertensio és reflexes bradycardia alakulhat ki nem kardioszelektív béta-blokkoló szerek (mint pl. a propranolol) hatására, az alfa-mediált vasoconstrictio következtében. Előfordulhat, hogy a súlyos anafilaxiás, nem szelektív béta-blokkolókat szedő betegek nem reagálnak az adrenalin-kezelésre. Általános érzéstelenítés Halogénezett szénhidrogéneket kapó, általános érzéstelenítésben részesített betegek esetében az adrenalin alkalmazása növeli a szív ingerlékenységét és úgy tűnik, hogy érzékennyé teszi a myocardiumot az adrenalinra, amely arrhythmiákat eredményezhet. Antihipertenzív szerek Az adrenalin specifikusan megfordítja az adrenerg neuron blokkolók, mint pl. a guanetidin, vérnyomáscsökkentő hatását, fennáll a súlyos hypertonia kockázata. Antidepresszánsok A triciklusos antidepresszánsok, mint az imipramin, gátolják a közvetlenül ható szimpatomimetikumok újrafelvételét és fokozhatják az adrenalin hatását, ezzel növelve a hypertonia, a cardialis arrhythmiák illetve az ektópiás fókusz kialakulásának kockázatát. Bár a monoamino-oxidáz (MAO) egyike azoknak az enzimeknek, amelyek az adrenalin metabolizmusáért felelnek, a MAO-inhibitorok nem fokozzák jelentősen az adrenalin hatásait. Katekol-O-metiltranszferáz (COMT) gátlók Az adrenalin a COMT enzim szubsztrátja, így az adrenalin együttes adása COMT gátló szerekkel fokozhatja az adrenalin presszor hatását. Fenotiazinok A fenotiazinok blokkolják az alfa-adrenerg receptorokat. Az adrenalin nem adható a fenotiazinok által kiváltott keringés-összeomlás vagy hypotonia ellensúlyozására, mivel az adrenalin presszorhatásának megfordulása további vérnyomáscsökkenést eredményezhet. Inzulin vagy orális antidiabetikumok Az adrenalin által kiváltott hyperglycaemia a vércukorszint kontrolljának elvesztéséhez vezethet az inzulinnal vagy orális antidiabetikumokkal kezelt diabéteszes betegeknél. Hypokalaemia Az adrenalin hypokalaemiás hatását fokozhatják egyéb gyógyszerek, amelyek káliumvesztést okoznak, mint pl. a kortikoszteroidok, a káliumürítő diuretikumok, az aminofillin és a teofillin. Egyéb gyógyszerek Az adrenalin nem alkalmazható olyan betegeknél, akik nagy dózisban szednek egyéb gyógyszereket (pl. szívglikozidokat), amelyek fokozottan érzékennyé tehetik a szívet az arrhythmiákra. Néhány antihisztamin (pl. a difenhidramin) és a tiroid hormonok fokozhatják az adrenalin hatásait, különös tekintettel a szívritmusra és a pulzusszámra.

A hatóanyag iránt fokozottan érzékeny betegeknél (hyperthyreosis), ill. nagyobb dózisok alkalmazása során is előfordulhat kamrafibrilláció, tüdőödéma, subarachnoidális vérzés, akut katecholaminok által kiváltott cardiomyopathia (tranziens apikális kiöblösödés szindróma), myocardialis infarctus. Az adrenalin iv. alkalmazása során nagyfokú körültekintéssel kell eljárni, folyamatosan ellenőrizve a beteg állapotát. Korábban angina pectoris miatt kezelt betegeknél anginás panaszok jelentkezhetnek, illetve ischaemiás szívbetegeknél anginát válthat ki. Végartériák által ellátott területek lokális érzéstelenítése esetén necrosis, gangraena alakulhat ki a szövetekben. Szűkzugú glaucomában szenvedő betegeknél az adrenalin megnövelheti az intraocularis nyomást. Általánosságban anaphylaxis kezdeti kezelésekor az im. beadási mód részesítendő előnyben, az intravénás (iv.) alkalmazás inkább intenzív osztályon, illetve sürgősségi betegellátási osztályon történő beavatkozás esetében megfelelő. Az 1:1 000 (1 mg/ml) adrenalin-injekció nem alkalmas iv. beadásra. Amennyiben nem érhető el 1:10 000 (0,1 mg/ml) injekció, az 1:1 000 koncentrációjú injekciót kell 1:10 000-re hígítani 0,9%-os nátrium‑klorid-oldattal iv. beadás előtt. Az adrenalin-injekció csak extrém súlyos esetekben alkalmazható intravénásan és az adrenalin intravénás alkalmazásában gyakorlott szakembernek kell beadni. A készítmény nátrium-diszulfitot tartalmaz. Ritkán súlyos túlérzékenységi reakciókat és hörgőgörcsöt okozhat. A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

Terhesség Kontrollos vizsgálatokból származó eredmények nem állnak rendelkezésre terhes nők esetében. Patkányokban a humán dózis 25-szörösét adva az adrenalin teratogénnek bizonyult. Kis dózisban adott adrenalin embernél a terhes uterust elernyeszti, nagyobb dózis fokozza a méh tevékenységét. Az adrenalin a béta-2 receptorokon keresztül hatva csökkentheti az oxitocin méhizomzatra kifejtett hatását, amely késleltetheti a vajúdást. Anafilaxia által kiváltott alacsony vérnyomású, terhes nők esetében az adrenalin alkalmazása fokozott figyelmet igényel, mivel az adrenalin érszűkítő hatása méh izomzatában ronthatja a magzat oxigénellátását. Kizárólag akkor adható terhes nőnek, ha a várható előny nagyobb a kockázatnál. Szoptatás Jelenleg kevés humán adat áll rendelkezésre az adrenalin szoptatásra gyakorolt hatásáról. Az adrenalin kiválasztódik az anyatejbe, viszont farmakológiailag aktív plazmakoncentráció nem érhető el szájon át. Az adrenalin nagy intravénás dózisa csökkentheti a tejtermelést. Az adrenalin csak akkor alkalmazható szoptatás alatt, ha ezt a kezelőorvos szükségesnek ítéli.

Nagy dózisú, illetve gyors iv. adrenalin adagolás mellett előforduló legsúlyosabb szövődmény a hirtelen vérnyomás-emelkedés miatt bekövetkező subarachnoidealis vérzés, más esetekben kamrai arrhythmiák, tüdőödéma, valamint az adrenalin erős érösszehúzó hatása miatt a túladagolás myocardialis infarctust okozhat. Gyors hatású vasodilatátorok, pl. nitrátok, nitroprusszid-nátrium, és alfa-adrenerg-blokkolók adása javasolt a vérnyomás csökkentésére.

Farmakoterápiás csoport: Szívre ható szerek; Kardiális stimulánsok, kivéve szívglikozidok, ATC kód: C01CA24 Az adrenalin a mellékvese velőállományának szimpatomimetikus hormonja. β₁-, β₂-, és α‑receptor izgató hatása van. Fiziológiás dózisban növeli a szív kontraktilitását, frekvenciáját és a szisztolés vérnyomást. Fokozza a muscularis mikrocirkulációt, ezáltal csökkenti a szisztémás vascularis rezisztenciát, a diasztolés vérnyomást, és relaxálja a bronchusok simaizomzatát. Farmakológiai dózisban dominál az α-receptor izgató hatása: a bőr, a nyálkahártyák, a vese erei szűkülnek, és mind a diasztolés és a szisztolés vérnyomás emelkedik. Erek. Az adrenalin az α₁-receptorok izgatása révén legerősebben a bél, a lép, a vese és a bőr ereit szűkíti. A mellékveséből nyugalmi állapotban felszabaduló adrenalin – főleg a működő izmokban – értágító hatást fejt ki, de tágítja a szív, a máj és az agy ereit is, és így a perifériás ellenállást a β₂-receptorok izgatásával csökkenti. Ily módon a fiziológiás adrenalinmennyiség csak a véreloszlást változtatja meg, és nem eredményez vérnyomás-emelkedést. Erős izommunka idején az adrenalin értágító hatása az izomzatra nagyon jelentékeny, de emellett növeli a keringő vér mennyiségét (kiüríti a raktárakat), erősen szűkíti a splanchnicus ereket, így fokozza a beömlést a szívbe, nő a perctérfogat, fokozódik a glikogénmobilizáció, a vér zsírsavtartalma. Mindez biztosítja a működő izmok kellő ellátását oxigénnel teli vérrel, zsírsavval és glükózzal. Az adrenalin érszűkítő hatását kevéssé vagy nem fejti ki gyulladásban lévő szöveten, viszont egyes kórállapotokban (pl. vese eredetű hypertonia) a szervezet adrenalin érzékenysége erősen fokozott. Szív. A szíven az adrenalin a β₁-receptorokon kifejtett hatása révén pozitív krono-, dromo- és inotrop hatású. A sinuscsomóban az ingerképzés frekvenciája másfél-kétszeresére nőhet, ezt a vérnyomás-emelkedés miatt kiváltódó vagusizgalom gátolhatja. Gyorsul az ingervezetés és nő a szívizom ereje. Különösen a gyenge szívműködést javítja igen jelentékenyen. Az adrenalin α₁-receptoron kifejtett hatására a lép összehúzódik, a vérraktárak kiürülnek, nő a keringő vér mennyisége. Amikor a szív verőtérfogata és a keringő vér mennyisége kicsi, az adrenalin okozta érszűkület, a vérraktárak kiürülése és a vénás visszafolyás megnövekedése a szív verő- és perctérfogatát növelheti és a vérkeringést hatékonyan javítja. Simaizom. Az adrenalin a simaizomzat tónusát általában csökkenti, a záróizmokat (pylorus, ileocoecalis és belső analis, valamint húgyhólyag-záróizom) összehúzza. A β₂-receptor izgatására létrejövő simaizomgörcs-oldó hatás asthma bronchialéban terápiásan jól értékesíthető. A méhre kifejtett hatása függ a ciklustól és a dózistól is. Kis dózisban adott adrenalin embernél a terhes uterust elernyeszti, nagyobb dózis fokozza a méh tevékenységét. Emésztőrendszer. Az emésztőrendszer tevékenységét, és a szekréciót csökkenti, a nyálelválasztást fokozza; az így termelt nyál mucinban gazdag, enzimekben szegény. Anyagcsere. Az adrenalin a szénhidrát-anyagcsere fontos szabályozója. A szénhidrát-oxidáció nő, ezért az RQ (respirációs hányados) az 1,0-hez közeledik. A májban és az izomban nő a hőtermelés, ennek a hideg elleni védekezésben van nagy szerepe. A májban a glikogén bomlását gyorsítja, ezzel hyperglykaemiát, majd glycosuriát okoz. Az inzulin antagonistája. Az izomban is fokozza a glikogénbomlást. Az ebből keletkező tejsav a vérbe jut, innen a májba, ami újból felépíti glikogénné vagy cukorrá, s így visszajuttatja a vérbe. Az adrenalin tehát az izommunka alkalmával végbemenő folyamatot, a Cori-kört gyorsítja meg. A glikogenolízis α₁-, ill. β₂-receptorokon keresztül történő fokozásával a szervezet energiatartalékát aktivizálja. Az adrenalin anyagcserére kifejtett hatásai (az oxigénfogyasztás növekedése, hyperglykaemia, hyperlactacidaemia, hyperkalaemia) specifikus hormonhatások, melyek β₂-receptorhoz kötöttek. Központi idegrendszer. Izgatja a központi idegrendszert, bár ez a hatás a szokásos terápiás dózisokban általában nem észlelhető. Nagyobb dózisok esetén szorongást, félelemérzést, izgatottságot, fokozott reflextónust, sőt görcsöket válthat ki. Az EEG-kép erős aktiválódást mutat az agykéregben. A végtagokon tremor lép fel, és rontja a parkinsonos tüneteket. Csak nagy dózisban hat a hypophysisre, és ACTH-elválasztást indít el, ennek megfelelően csökkenti a vérben az eosinophyl sejtek számát és a mellékvese aszkorbinsav- és koleszterintartalmát. Anafilaxia. Anafilaxiás, allergiás állapotokban az akut kóros tüneteket javítja, csökkenti az urticariát, a szérumbetegség tüneteit, az angioneurotikus oedemát (allergiás gégeödémánál adrenalin-belélegeztetés életmentő lehet), az allergiás dermatitist.

Felszívódás Per os adva hatástalan, mivel gyorsan konjugálódik, és oxidálódik a gyomor mucosában és a májban („first pass” effektus). Subcutan alkalmazásnál lassan szívódik fel a lokális vasoconstrictio miatt; im. és iv. injekció adása esetén gyorsan hatni kezd. Megoszlás A fiziológiás plazmakoncentráció: 0,05-0,2 μg/l. Fehérjéhez kötődik, de mértéke nem ismert. Átjut a placentán, de mértéke nem ismert. Elimináció Az adrenalin gyorsan inaktiválódik a szervezetben. Legnagyobb részben a máj enzimei (COMT, MAO) játszanak szerepet ebben. A vizeletben fő metabolitja, a 3-metoxi-4-hidroxi-mandulasav (VMA) is megjelenik.