Főoldal Hatóanyagok Készítmények Formulálás Dokumentumok Kereső
HATÓANYAGOK

Javallatok:
Intravénás alkalmazás A vankomicin minden korcsoportban az alábbi fertőzések kezelésére javallott (lásd a 4.2, 4.4 és 5.1 pontokat): - szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések (complicated skin and soft tissue infections, cSSTI); - csont- és ízületi fertőzések; - területen szerzett tüdőgyulladás (CAP); - kórházban szerzett tüdőgyulladás (hospital acquired pneumonia, HAP), beleértve a lélegeztető készülék okozta pneumoniát is (ventilator-associated pneumonia, VAP); - infektív endocarditis. A vankomicin további javallata minden korcsoportban a perioperatív antibakteriális profilaxis azoknál a betegeknél, akiknél nagy a bakteriális endocarditis kockázata a jelentős sebészeti beavatkozások során. Szájon át történő alkalmazás A vankomicin minden korcsoportban a Clostridioides difficile-fertőzés (CDI) kezelésére javallott (lásd a 4.2, 4.4 és az 5.1 pont) Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket.

Ellenjavallatok:
A készítmény hatóanyagával szembeni túlérzékenység (lásd 4.4 pont). A vankomicint nem szabad intramuszkulárisan beadni az alkalmazás helyén kialakuló nekrózis kockázata miatt.

Adagolás:
Adagolás Amikor szükséges, a vankomicint más antibakteriális szerekkel kombinálva kell alkalmazni. Intravénás alkalmazás A kezdő dózist a beteg testtömege alapján kell meghatározni. Az ezt követő dózismódosításoknak a szérumkoncentrációkon kell alapulnia a célzott terápiás koncentrációk elérése érdekében. A vesefunkciót figyelembe kell venni a későbbi adagok és az alkalmazási intervallumok meghatározásakor. 12 éves és ennél idősebb betegek Az ajánlott adag 15–20 mg/ttkg 8–12 óránként (az egyszeri adag nem haladhatja meg a 2 g-ot). A súlyos állapotú betegeknél 25–30 mg/ttkg telítő dózis alkalmazható, a vankomicin kívánatos mélyponti szérumkoncentrációjának gyors elérése érdekében. 1 hónapos és 12 éves kor közötti gyermekek: Az ajánlott adag 10–15 mg/ttkg 6 óránként (lásd a 4.4 pontot). Érett újszülöttek (a születéstől 27 napos korig) és koraszülöttek (a születéstől a születés várt dátumát követő 27. napig) Az újszülöttek adagolási sémájának meghatározásához újszülöttek kezelésében jártas orvos tanácsát kell kérni. A vankomicin újszülötteknél történő alkalmazásának egy lehetséges adagolási rendjét a következő táblázat mutatja (lásd a 4.4 pontot):
PMD (hetek) Adag (mg/ttkg) Alkalmazási intervallum (óra)
<29 15 24
29–35 15 12
>35 15 8
PMD: postmenstruációs életkor [az utolsó menstruáció első napja és a szülés között eltelt idő (gesztációs kor), plusz a születés óta eltelt idő (postnatális kor)]. Perioperatív profilaxis bakteriális endocarditis esetén, minden korcsoportban Az ajánlott kezdő dózis 15 mg/ttkg az érzéstelenítés megkezdése előtt. Az operáció időtartamától függően szükség lehet újabb adag vankomicinre. A kezelés időtartama A kezelés javasolt időtartamát az alábbi táblázat mutatja. A kezelés időtartamát a fertőzés típusa és súlyossága, továbbá a beteg terápiás válasza alapján egyénileg kell meghatározni.
Javallat A kezelés időtartama
Szövődményes bőr- és lágyrészfertőzések - Nem nekrotizáló - Nekrotizáló 7–14 nap 4–6 hét*
Csont- és ízületi fertőzések 4–6 hét**
Területen szerzett tüdőgyulladás 7–14 nap
Nozokomiális tüdőgyulladás, beleértve a lélegeztető készülék okozta pneumoniát is 7–14 nap
Infektív endocarditis 4–6 hét***
* Folytatni kell, ameddig további sebtisztításra már nincs szükség, a beteg klinikai állapota javul és 48–72 órán át láztalan. ** Megfelelő antibiotikummal történő hosszabb távú per os szuppressziós kezelés megfontolandó a ízületprotézisek fertőzései esetében. *** A kezelés időtartama és a kombinált kezelés szükségessége az érintett szívbillentyű típusától és a kórokozótól függ. Különleges betegcsoportok Idősek Alacsonyabb fenntartó dózis lehet szükséges a vesefunkció életkorral járó csökkenése miatt. Károsodott veseműködésű betegek Károsodott veseműködésű felnőttek, gyermekek és serdülők esetében megfontolandó, hogy az indító adag kiválasztása után inkább a vankomicin mélyponti szérumszintjét követve végezzük az adagolást, mintsem előre tervezett séma alapján, különösen a súlyos vesekárosodásban szenvedők, vagy a vesepótló kezelésben (renal replacement therapy, RRT) részesülő betegek esetében, tekintettel a számos tényezőre, amelyek befolyásolhatják a vankomicin szérumszintjét ezeknél a betegeknél. Az enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegnél, a kezdő dózist tilos csökkenteni. Súlyos vesekárosodás esetén inkább javasolt az alkalmazások között eltelt idő meghosszabbítása, mint kisebb napi dózisok alkalmazása. Mérlegelni kell azoknak a gyógyszereknek az egyidejű alkalmazását, amelyek csökkenthetik a vankomicin-clearance-t és/vagy erősíthetik nemkívánatos hatásait (lásd 4.4 pont). A vankomicin gyengén dializálható intermittáló hemodialízissel. A „high flux dialízis” (amikor a hemodialízishez poliszulfon membránt használnak), továbbá a folyamatos vesepótló kezelés (CRRT) növeli a vankomicin-clearance-t és általában helyettesítő adagolást tesz szükségessé (intermittáló hemodialízis esetén általában az adott kezelés után). Felnőttek Felnőtt betegeknél a dózis módosítása a becsült glomerulusfiltrációs rátán (eGFR) alapulhat, amelyet a következő képlet határoz meg: Férfiak: [a beteg testtömege (kg) × (140 – életkor években)] / [72 × szérum-kreatininszint (mg/dl)] Nők: a fenti képlet alapján számított érték 0,85-szorosa. A felnőtt betegek szokásos kezdő dózisa 15–20 mg/ttkg, amely 20–49 ml/perc közötti kreatinin-clearance esetén 24 óránként adható. Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance <20 ml/perc), vagy ha a beteg vesepótló kezelésben részesül, a további adagok megfelelő időzítése és nagysága nagymértékben függ a vesepótló kezelés fajtájától, és meghatározásakor a vankomicin mélyponti szérumszintjéből, továbbá a reziduális vesefunkcióból kell kiindulni (lásd 4.4 pont). Amíg a vankomicin-szérumszint-vizsgálat eredménye megérkezik, a klinikai helyzettől függően megfontolandó a következő adag kihagyása. Kritikus állapotú, vesekárosodásban szenvedő betegek esetében, a kezdeti telítő adagot (25‑30 mg/ttkg) nem kell csökkenteni. Gyermekek és serdülők A dóziskorrekció az 1 éves és annál idősebb gyermekek és serdülők esetében a becsült glomerulusfiltrációs rátán (eGFR) alapul, ami a módosított Schwartz-képlettel számítható: eGFR (ml/perc/1,73 m2) = [testmagasság (cm) × 0,413] / szérum-kreatininszint (mg/dl) eGFR (ml/perc/1,73 m2) = [testmagasság (cm) × 36,2] / szérum-kreatininszint (mikromol/l) Újszülöttek és 1 év alatti gyermekek esetében szakértői véleményt kell kérni, mivel a módosított Schwartz-képlet náluk nem alkalmazható. Az alábbi táblázat tájékoztató adagolási ajánlásokat tartalmaz a gyermekekre és serdülőkre vonatkozóan, ugyanazon elveket követve, mint a felnőtt betegek esetében.
GFR (ml/perc/1,73 m2) Intravénás adag Gyakoriság
50–30 15 mg/ttkg 12 óránként
29–10 15 mg/ttkg 24 óránként
< 10 10–15 mg/ttkg További adagok a szint alapján*
Intermittáló hemodialízis
Peritoneális dialízis
Folyamatos vesepótló kezelés 15 mg/ttkg További adagok a szérumszint alapján *
*A későbbi adagok megfelelő időzítése és mennyisége nagymértékben függ a vesepótló kezelés fajtájától, és meghatározásakor a vankomicin szérumszintjéből, továbbá a reziduális vesefunkcióból kell kiindulni. Amíg a vankomicin-szérumszint-vizsgálat eredménye megérkezik, a klinikai helyzettől függően megfontolandó a következő adag kihagyása. Májkárosodásban szenvedő betegek Májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség dózismódosításra. Terhesség Terhes nőknél jelentősen megemelt dózisok válhatnak szükségessé a terápiás szérumkoncentrációk eléréséhez (lásd 4.6 pont). Elhízott betegek: Elhízott betegek esetében a kezdő adagot személyre szabottan kell a testtömeghez igazítani, akárcsak a nem elhízott betegeknél. Szájon át történő alkalmazás 12 éves és annál idősebb betegek Clostridioides difficile–fertőzés (CDI) kezelése A vankomicin javasolt dózisa 125 mg 6 óránként 10 napon keresztül a nem súlyos CDI első epizódja esetén. A dózis 10 napon keresztül 6 óránként 500 mg-ra növelhető súlyos vagy szövődményekkel járó betegség esetén. A maximális napi dózis nem haladhatja meg a 2 g-ot. A fertőzés többszörös kiújulása esetén megfontolható az aktuális CDI-epizód vankomicinnel történő kezelése. A dózis naponta négyszer 125 mg 10 napon át, amelyet követhet akár a dózis leépítése, ami a dózis fokozatos csökkentését jelenti napi 125 mg-ig, akár pulzáló kezelés, azaz 125–500 mg/nap 2‑3 naponta, legalább 3 héten át. Újszülöttek, csecsemők és gyermekek 12 éves kor alatt A vankomicin ajánlott dózisa 10 mg/ttkg per os, 6 óránként, 10 napig. A maximális napi dózis nem haladhatja meg a 2 g-ot. A vankomicin-kezelés időtartamát egyedileg, a klinikai lefolyás alapján kell meghatározni. Ha lehetséges, a CDI-t vélhetően kiváltó antibakteriális szer alkalmazását le kell állítani. Gondoskodni kell a megfelelő folyadék- és elektrolitpótlásról. A vankomicin szérumkoncentrációinak monitorozása A terápiás gyógyszerszint-monitorozás (TDM) gyakoriságát a klinikai kép és a terápiás válasz alapján kell egyénre szabni, a napi mintavételtől – amire egyes hemodinamikailag instabil betegeknél lehet szükség – a hetente legalább egyszer végzett ellenőrzésig, amelyre stabil állapotú, terápiás választ mutató betegeknél kerülhet sor. Ép vesefunkciójú betegeknél a vankomicin szérumkoncentrációját a kezelés második napján, közvetlenül a következő dózis előtt kell ellenőrizni. Az intermittáló hemodialízissel kezelt betegeknél a vankomicin-szintet rendszerint a hemodialízis-kezelések megkezdése előtt kell meghatározni. Gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél per os alkalmazás után a vankomicin szérumkoncentrációját rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont). A vankomicin minimális terápiás szintje a vérben normál esetben 10–20 mg/l, a fertőzés helyétől és a kórokozó érzékenységétől függően. A klinikai laboratóriumok általában 15–20 mg/l minimális értékeket ajánlanak, hogy biztosabb legyen a hatás az ≥1 mg/l MIC-értékű, érzékenynek nyilvánított patogénekkel szemben(lásd 4.4 és 5.1 pontok). A megfelelő AUC-érték eléréséhez szükséges egyéni dózisigény előrejelzéséhez hasznosak lehetnek a modell alapú módszerek. A modell alapú megközelítést alkalmazhatjuk a személyre szabott kezdeti dózis kiszámításához és a dózisok TDM-eredmények alapján történő módosításához (lásd 5.1 pont). Az alkalmazás módja Intravénás alkalmazás Az intravénás vankomicint rendszerint intermittáló infúzió formájában alkalmazzák, az intravénás alkalmazásra ebben a pontban leírt adagolási javaslatok az alkalmazás ezen formájára vonatkoznak. A vankomicin csak lassú intravénás infúzió formájában adható, legalább egy óra alatt vagy legfeljebb 10 mg/perc sebességgel (amelyik hosszabb ideig tart); megfelelően hígítva (legalább 100 ml 500 mg hatóanyagra, vagy legalább 200 ml 1000 mg-ra) (lásd 4.4 pont). Azok a betegek, akiknél a folyadékbevitelt korlátozni kell, 500 mg/50 ml vagy 1000 mg/100 ml oldatot is kaphatnak, bár az infúzióval kapcsolatos nemkívánatos hatások kockázata emelkedhet ezeknél a magasabb koncentrációknál. Megfontolható a vankomicin folyamatos infúzióban történő alkalmazása, például olyan betegeknél, akiknél a vankomicin-clearance instabil. Szájon át történő alkalmazás A parenterális beadásra szolgáló üvegek tartalma feloldás után felhasználható, melyet a beteg megihat vagy beadható a nasogastricus szondán keresztül. Az íz javítása érdekében a szokásos ízesítő szirupok hozzáadhatóak az oldathoz. A gyógyszer alkalmazás előtti feloldására/hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban.

Mellékhatások:
A biztonságossági profil összefoglalása A leggyakoribb mellékhatások a phlebitis, a pszeudoallergiás reakciók és a felsőtest kipirulása („vörös nyak szindróma”), ami az intravénás vankomicin-infúzió túl gyors beadásával függ össze. Parenterális gyógyszerforma orális alkalmazásra A vankomicin elhanyagolható mértékben szívódik fel a gasztrointesztinális rendszerből. Súlyos bélnyálkahártya-gyulladás esetén azonban, különösen ha veseelégtelenség is fennáll, kialakulhatnak olyan mellékhatások, amelyek a vankomicin parenterális alkalmazásakor fordulnak elő. A mellékhatások táblázatos felsorolása A gyakorisági csoportokon belül a mellékhatások súlyosságuk szerint csökkenő sorrendben szerepelnek. A mellékhatások a MedDRA terminológiának megfelelően, szervrendszerek (system organ class, SOC) szerint kerülnek felsorolásra. Nagyon gyakori (≥ 1/10); gyakori (≥ 1/100 – < 1/10); nem gyakori (≥ 1/1000 – < 1/100); ritka (≥ 1/10 000 – < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
Szervrendszerek
Gyakoriság Mellékhatások
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek
Ritka Reverzibilis neutropenia, agranulocytosis, eosinophilia, thrombocytopenia, pancytopenia
Immunrendszeri betegségek és tünetek
Ritka Túlérzékenységi reakció, anaphylactoid reakciók
A fül- és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei:
Nem gyakori Átmeneti vagy tartós hallásvesztés
Ritka Vertigo, tinnitus, szédülés
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek
Nagyon ritka Szívmegállás
Érbetegségek és tünetek:
Gyakori Vérnyomáscsökkenés
Ritka Vasculitis
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis rendellenességek
Gyakori Dyspnoe, stridor
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Ritka Hányinger
Nagyon ritka Pseudomembranosus enterocolitis
Nem ismert Hányás, hasmenés
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei
Gyakori A felsőtest kipirulása („vörös nyak szindróma”), exanthema és nyálkahártya-gyulladás, pruritus, urticaria
Nagyon ritka Exfoliativ dermatitis, Stevens–Johnson-szindróma, Lyell-szindróma, lineáris IgA bullosus dermatitis
Nem ismert DRESS-szindróma (Drug Reactions with Eosinophilia and Systemic Symptoms – eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció), AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis – akut generalizált exanthemás pustulosis)
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
Gyakori Vesekárosodás, ami főként a szérum-kreatinin- vagy szérum-karbamid-koncentráció emelkedésében nyilvánul meg
Ritka Interstitialis nephritis, akut veseelégtelenség
Nem ismert Akut tubularis necrosis
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók
Gyakori Phlebitis, felsőtest és arc kipirulása
Ritka Gyógyszer okozta láz, remegés, a mellkasi és hátizmok fájdalma és görcse
Egyes kiválasztott mellékhatások leírása A reverzibilis neutropenia általában egy vagy több héttel az intravénás kezelés kezdete után, vagy 25 g-ot meghaladó összdózis alkalmazása után jelentkezik. A gyorsan adott infúzió alatt vagy közvetlenül utána anafilaxiás/anafilaktoid reakciók léphetnek fel, beleértve a sípoló légzést. A reakciók enyhülnek a kezelés leállítása után, általában 20 perc és 2 óra között. A vankomicin-infúziót lassan kell beadni (lásd 4.2 és 4.4 pontok). Intramuscularis injekció után necrosis léphet fel. A tinnitus, amely megelőzheti a süketséget, indokolja a kezelés megszakítását. Ototoxicitást elsősorban olyan betegeknél jelentettek, akik nagy dózist vagy egyidejűleg más ototoxicus gyógyszereket is kaptak, például aminoglikozidot, illetve azoknál, akiknek a veseműködése vagy hallása már korábban is csökkent volt. Ha hólyagos bőrelváltozás gyanúja merül fel, a kezelést le kell állítani és bőrgyógyász szakorvos véleményét kell kikérni. Gyermekek és serdülők A gyermekekre és serdülőkre, illetve a felnőttekre vonatkozó biztonságossági profil általában összhangban van. Nephrotoxicitásról gyermekeknél is beszámoltak, rendszerint más nephrotoxicus szerekkel, például aminoglikozidokkal történő együttes alkalmazás esetén. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Interakciók:
Vankomicin és anesztetikumok egyidejű alkalmazása erythema, hisztaminszerű bőrpír és anafilaktoid reakciók kialakulásával hozható összefüggésbe (lásd 4.4 pont). Az infúzió által előidézett nemkívánatos események gyakoriságának növekedését jelentették, ha egyidejűleg anesztetikumot is adtak. Ezek előfordulási gyakorisága a minimálisra csökkenthető, ha az anesztézia bevezetése előtt a vankomicint 60 perces infúzióban adják. Anesztézia alatti alkalmazás esetén a dózist hígítani kell 5 mg/ml-re vagy ennél higabbra, és lassan kell beadni, szoros cardialis monitorozás mellett. A testhelyzet-változtatásokat kerülni kell az infúzió beadásának végéig, hogy lehetőség legyen a poszturális beállításra. Egyéb potenciálisan ototoxicus, vagy nephrotoxicus gyógyszerek, pl. amfotericin B, aminoglikozidok, bacitracin, polimixin B, kolisztin, viomicin vagy ciszplatin, kacsdiuretikumok és NSAID-ok növelhetik a vankomicin toxicitását, amennyiben egyidejű alkalmazásuk szükséges, akkor óvatosan, és megfelelő monitorozás mellett alkalmazhatóak. Szájon át történő alkalmazás Mérlegelni kell a protonpumpa-gátlók és a bélmozgást csökkentő szerek alkalmazásának abbahagyását, összhangban a Clostridioides difficile-fertőzés kezelésére vonatkozó helyi irányelvekkel.

Figyelmeztetések:
Túlérzékenységi reakciók Felléphetnek súlyos és esetenként halálos túlérzékenységi reakciók (lásd 4.3 és 4.8 pontok). Túlérzékenységi reakciók esetén a vankomicin alkalmazását azonnal le kell állítani, és a megfelelő sürgősségi intézkedéseket meg kell kezdeni. Azoknál a betegeknél, akik hosszabb ideig vagy más, neutropéniát vagy agranulocitózist okozó gyógyszerekkel együtt kapták a vankomicint, rendszeresen ellenőrizni kell a fehérvérsejtszámot. Minden, vankomicinnel kezelt betegnél rendszeresen hematológiai vizsgálatokat, valamint vizeletvizsgálatot, májfunkciós próbákat, illetve vesefunkciós vizsgálatot kell végezni. A vankomicin csak kellő körültekintés mellett adható a teikoplaninra allergiás betegeknek, mivel allergiás keresztreakciókat jelentettek, beleértve a halálos anafilaxiás sokkot is. Antibakteriális hatásspektrum A vankomicin antibakteriális hatásspektruma a Gram-pozitív mikroorganizmusokra korlátozódik. Nem alkalmas önálló szerként bizonyos típusú fertőzések kezelésére, kivéve, ha a kórokozóról már kimutatták, hogy érzékeny, vagy erősen gyanítható, hogy a legvalószínűbb kórokozók olyanok, amelyekkel szemben alkalmazható a vankomicin-kezelés. A vankomicin ésszerű alkalmazásánál figyelembe kell venni a bakteriális hatásspektrumot, a biztonságossági profilt és a standard antibakteriális terápia megfelelőségét az adott betegnél. Ototoxicitás Beszámoltak átmeneti vagy maradandó ototoxicitásról (lásd 4.8 pont) a meglévő hallásvesztésben szenvedő betegeknél, akik nagy intravénás adagokat, illetve egyidejűleg olyan, egyéb ototoxicus gyógyszereket kaptak, mint az aminoglikozidok. A vankomicin adását azoknál is kerülni kell, akiknél halláskárosodás áll fenn. A fülzúgás a hallásvesztés előjele lehet. Egyéb antibiotikumokkal kapcsolatos tapasztalatok arra utalnak, hogy a halláskárosodás a kezelés leállítása ellenére is tovább romolhat. Az ototoxicitás kockázatának csökkentése érdekében a vérszinteket rendszeresen mérni kell, továbbá a rendszeres hallásvizsgálat is javasolt. Az idősek hajlamosabbak a halláskárosodásra, ezért náluk a kezelés alatt és után is monitorozni kell a vestibularis funkciókat és a hallást. Kerülni kell az egyéb ototoxicus anyagok párhuzamos vagy egymást követő használatát. Infúzióval összefüggő reakciók A gyors bolusban (pl. néhány perc alatt) történő beadás súlyos hypotensiót (beleértve a sokkot és ritkán a szívmegállást is), valamint hisztaminszerű reakciót és maculopapulosus vagy erythemás bőrkiütéseket (ún. „red man” szindróma vagy „red neck” szindróma) okozhat. A vankomicint a gyors infúzióbeadással kapcsolatos reakciók elkerülése érdekében lassan, hígított (2,5–5,0 g/l) infúzióban kell beadni, legfeljebb 10 mg/ml-es sebességgel, és legalább 60 perc alatt. Az infúzió leállítása általában ezeknek a reakcióknak az azonnali megszűnését eredményezi. Az infúzióbeadással összefüggő reakciók (hypotensio, bőrpír, erythema, urticaria és pruritus) gyakorisága nő anesztetikumok egyidejű alkalmazása esetén (lásd 4.5 pont). Ez csökkenthető, ha az anesztézia megkezdése előtt a vankomicint 60 perces infúzióban adják be. Súlyos bullosus reakciók A vankomicin alkalmazása során Stevens–Johnson-szindrómát (SJS) jelentettek (lásd 4.8 pont). Ha az SJS tünetei vagy jelei fennállnak (pl. progresszív bőrkiütés, gyakran hólyagokkal vagy nyálkahártyán jelentkező elváltozásokkal), a vankomicin-kezelést azonnal le kell állítani és dermatológus szakorvos véleményét kell kérni. Az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fájdalom és thrombophlebitis – amely esetenként súlyos fokú – számos betegnél előfordul, akik a vankomicint intravénásan kapják. A thrombophlebitis gyakorisága és súlyossága minimalizálható a gyógyszer lassú, hígított oldat formájában történő beadásával (lásd 4.2 pont) és a beadás helyének rendszeres változtatásával. A vankomicin hatásosságát és biztonságosságát nem erősítették meg intratekális, lumbalis és intraventrikuláris alkalmazás során. Nephrotoxicitás A vankomicint óvatosan kell alkalmazni veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, beleértve az anúriás betegeket is, mivel a toxicus hatások kialakulásának veszélye tartósan magas vérkoncentrációk esetén jelentősen nagyobb. A toxicitás kockázatát a magas vérkoncentráció, illetve a hosszú ideig tartó terápia jelentősen megnöveli. Rendszeresen ellenőrizni kell a vankomicin vérszintjét nagy dózisok és hosszú távú alkalmazás esetén különösen vesekárosodásban vagy halláskárosodásban szenvedő betegeknél, továbbá nephrotoxicus vagy ototoxicus szerek párhuzamos alkalmazásakor (lásd 4.2 pont). Gyermekek és serdülők Az intravénás alkalmazás gyermekekre és serdülőkre vonatkozó jelenlegi ajánlásainak megfelelő alkalmazás – különösen a 12 évesnél fiatalabb gyermekek esetében – sok esetben a vankomicin szubterápiás szintjéhez vezethet. A nagyobb adagban alkalmazott vankomicin biztonságosságát azonban nem állapították meg, és a 60 mg/ttkg/nap-ot meghaladó adagok nem ajánlhatók általánosan. A vesék éretlensége és a vankomicin szérumkoncentrációjának esetleges emelkedése miatt a vankomicin csak különleges körültekintés mellett alkalmazható koraszülötteknél és fiatal csecsemőknél. Ennek megfelelően a vankomicin vérkoncentrációinak szoros monitorozása szükséges az ilyen gyermekeknél. Vankomicin és anesztetikumok egyidejű alkalmazása gyermekeknél erythemával és hisztaminszerű bőrvörösödéssel volt összefüggésbe hozható. Hasonlóan, nephrotoxicus szerekkel, például aminoglikozid antibiotikumokkal, nem-szteroid gyulladásgátlókkal (pl. ibuprofén alkalmazása a ductus arteriosus záródása érdekében) vagy amfotericin B-vel történő egyidejű alkalmazása fokozza a nephrotoxicitás kockázatát (lásd 4.5 pont), ezért fontos a vankomicin-szérumszint és a vesefunkció monitorozása. Alkalmazás időseknél Az életkor előrehaladtával a glomerulusfiltrációs ráta természetes csökkenése dózismódosítás hiányában a vankomicin szérumkoncentrációjának a növekedését eredményezheti (lásd 4.2 pont). Gyógyszerkölcsönhatás anesztetikumokkal Az anesztetikumok által kiváltott szívizom-depressziót a vankomicin súlyosbíthatja. Anesztézia alatt a dózist megfelelően hígított oldat formájában, lassan kell beadni, szoros cardialis monitorozás mellett. A testhelyzet-változtatásokat kerülni kell az infúzió beadásának végéig, hogy lehetőség legyen a poszturális beállításra (lásd 4.5 pont). Pseudomembranosus enterocolitis Súlyos és tartós hasmenés esetén mérlegelni kell az esetlegesen életveszélyes pseudomembranosus colitis lehetőségét (lásd 4.8 pont). Hasmenés elleni gyógyszerek adása tilos! Superinfectio A vankomicin elhúzódó alkalmazása a hatóanyagra nem érzékeny mikroorganizmusok elszaporodásához vezethet. A beteg gondos megfigyelése elengedhetetlen. Megfelelő intézkedéseket kell tenni, ha a kezelés alatt felülfertőződés következik be. Szájon át történő alkalmazás A vankomicin intravénás alkalmazása nem hatásos Clostridioides difficile-fertőzés esetén. Ebben az indikációban a vankomicint per os kell alkalmazni. A Clostridioides difficile kolonizációjának vagy toxinjának vizsgálata nem ajánlott 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél a tünetmentes kolonizáció magas aránya miatt, kivéve, ha súlyos hasmenés áll fenn a stasis kockázati tényezőivel, mint pl. Hirschsprung-kór, operált analis atresia vagy egyéb súlyos motilitászavar. Minden esetben keresni kell az alternatív etiológiákat, és meg kell győződni a Clostridioides difficile által okozott enterocolitis fennállásáról. A szisztémás felszívódás lehetősége Az abszorpció fokozott lehet a bélnyálkahártya gyulladásos betegségei esetén vagy a Clostridioides difficile által okozott pseudomembranosus colitisben. Ilyen betegeknél fennáll a nemkívánatos hatások kockázata, különösen, ha egyidejűleg vesekárosodás is fennáll. Minél súlyosabb a vesekárosodás, annál nagyobb a vankomicin parenterális alkalmazásából fakadó mellékhatások kockázata. A bélnyálkahártya gyulladásos betegségei esetén a vankomicin szérumkoncentrációját monitorozni kell. Nephrotoxicitás A vesefunkció rendszeres ellenőrzése szükséges a veseműködési zavarban szenvedő betegek kezelésekor, illetve azoknál, akik egyidejűleg aminoglikozidot vagy egyéb nephrotoxicus gyógyszereket kapnak. Ototoxicitás A rendszeres hallásvizsgálat hasznos lehet az ototoxicitás kockázatának minimalizálásához a hallásvesztéssel élő betegeknél, illetve azoknál, akik egyidejűleg ototoxicus hatású gyógyszert, például aminoglikozidot kapnak. Kölcsönhatások bélmotilitás-gátlókkal és protonpumpagátlókkal Kerülni kell a motilitásgátlók alkalmazását, és felül kell vizsgálni a protonpumpagátlók alkalmazását. Gyógyszerrezisztens baktériumok kialakulása A vankomicin per os alkalmazása növeli a vankomicin-rezisztens Enterococcus-populáció kialakulásának kockázatát a gastrointestinalis traktusban. Emiatt a per os vankomicin körültekintő alkalmazása javasolt.

Farmakodinámia:
Farmakoterápiás csoport:

Szisztémás antibakteriális szerek, glikopeptid antibiotikumok, ATC-kód: J01XA01 (intravénás alkalmazás)

Hasmenésgátlók, valamint a bél gyulladásos és fertőzéses megbetegedéseinek gyógyszerei, antibiotikumok, ATC-kód: A07AA09 (szájon át történő alkalmazás) Hatásmechanizmus A vankomicin egy triciklusos glikopeptid antibiotikum, amely az érzékeny baktériumok sejtfalának bioszintézisét gátolja azáltal, hogy nagy affinitással kötődik a sejtfal prekurzor egységének D‑alanil‑D‑alanin végéhez. A gyógyszer az osztódó mikroorganizmusokra lassú baktericid hatású. Ezen túlmenően a baktérium sejtmembránjának permeabilitására és RNS-szintézisére is hatással van. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A vankomicin hatása koncentrációtól független. A hatásosságot előrejelző elsődleges paraméter a koncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) és a célorganizmusra vonatkozó minimális gátló koncentráció (MIC) hányadosa. In vitro, állatkísérletes és korlátozott humán adatok alapján a vankomicin klinikai hatásosságának biztosításához szükséges PK/PD-célérték a 400-as AUC/MIC arány. Amikor a MIC > 1,0 mg/l, ennek a célértéknek az eléréséhez a felső tartományba tartozó dózis alkalmazása és magas mélyponti szérumkoncentráció (15-20 mg/l) elérése szükséges (lásd 4.2 pont). A rezisztencia mechanizmusa A glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztencia az Enterococcusok között a leggyakoribb, és azon különböző van génkomplexek beépülésén alapul, amelyek módosítják a vankomicinhez gyengén kötődő D-alanil-D-laktáttá vagy D-alanil-D-szerinné alakuló D-alanil-D-alanin célpontot. Egyes országokban növekszik a rezisztens esetek száma, főleg az Enterococcusoknál; az Enterococcus faecium multirezisztens törzsei különösen aggasztóak. Van gének ritkán találhatók a Staphylococcus aureus-ban, ahol a sejtfal szerkezetében bekövetkező változások „mérsékelt” érzékenységet eredményeznek, amely gyakran heterogén. Úgyszintén beszámoltak a meticillin-rezisztens Staphylococcus-törzsekről (MRSA) csökkent vankomicin-érzékenységgel. A Staphylococcus vankomicin-érzékenységének csökkenésének, illetve rezisztenciájának mechanizmusa nem tisztázott. Számos genetikai elem és több mutáció szükséges ehhez. Nincs keresztrezisztencia a vankomicin és az egyéb csoportokba tartozó antibiotikumok között. Előfordult keresztrezisztencia más glikopeptid antibiotikumokkal, amilyen a teikoplanin. A kezelés során kialakuló szekunder rezisztencia ritka. Szinergizmus Vankomicin és egy aminoglikozid antibiotikum kombinációja szinergista hatású számos Staphylococcus aureus-törzzsel, nem Enterococcus D csoportú Streptococcusokkal, Enterococcusokkal és a Streptococcus viridans csoporttal szemben. Vankomicin és egy cefalosporin kombinációja szinergista hatást gyakorol egyes oxacillin-rezisztens Staphylococcus epidermidis-törzsekre, míg a vankomicin-rifampicin kombináció szinergista hatásúnak bizonyult a Staphylococcus epidermidis, illetve részben szinergista hatásúnak néhány Staphylococcus aureus-törzzsel szemben. Mivel a vankomicin-cefalosporin kombinációnak antagonista hatása is lehet egyes Staphylococcus epidermidis-törzsekkel szemben, valamint rifampicinnel kombinációban néhány Staphylococcus aureus-törzzsel szemben, ezért hasznos lehet a szinergizmus előzetes vizsgálata. A baktériumkultúrákból mintákat kell venni, hogy azonosítható legyen a kiváltó kórokozó, és meg lehessen határozni a vankomicinnel szembeni érzékenységét. Érzékenységi határértékek A vankomicin olyan Gram-pozitív baktériumokkal szemben hatásos, mint például a Staphylococcusok, a Streptococcusok, az Enterococcusok, a Streptococcus pneumoniae és Clostridium-fajok. A Gram‑negatív baktériumok rezisztensek a vankomicinre. A szerzett rezisztencia prevalenciája az egyes fajok esetében földrajzilag és időben eltérő lehet, ezért ajánlott beszerezni a rezisztenciaviszonyokra vonatkozó helyi adatokat, különösen súlyos fertőzések kezelésekor. Szükség esetén szakértői véleményt kell kérni, ha a rezisztencia lokális prevalenciája olyan, hogy a készítmény alkalmazása bizonyos típusú fertőzéseknél megkérdőjelezhető. Ezek az adatok csak hozzávetőleges iránymutatást adnak arra vonatkozóan, hogy a mikroorganizmusok érzékenyek-e a vankomicinre. Az EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – Az antimikrobiális érzékenység vizsgálatával foglalkozó európai bizottság) ajánlásai a minimális gátló koncentráció (MIC) határértékekre a következők (10.0 verzió, érvényes 2020.01.01-től):
Érzékeny Rezisztens
Staphylococcus aureus1 £ 2 mg/l > 2 mg/l
Koaguláz-negatív Staphylococcusok1 £ 4 mg/l > 4 mg/l
Enterococcus spp. £ 4 mg/l > 4 mg/l
Streptococcus A, B, C és G csoportok1 £ 2 mg/l > 2 mg/l
Streptococcus pneumonia1e £ 2 mg/l > 2 mg/l
Gram-pozitív anaerobok £ 2 mg/l > 2 mg/l
Streptococcus viridans csoport1 £ 2 mg/l > 2 mg/l
Clostridioides difficile2 ≤ 2 mg/l > 2 mg/l
Corynebacterium spp. ≤ 2 mg/l > 2 mg/l
1 A nem fogékony izolátumok ritkák, vagy még nem lettek jelentve. Minden ilyen izolátumnál meg kell erősíteni az azonosítás és az antimikrobiális érzékenységi teszt eredményét, és az izolátumot referencialaboratóriumba kell küldeni 2 A határértékek az epidemiológiai küszöbértékeken (ECOFF) alapulnak, és a C. difficile-fertőzések vankomicinnel történő per os kezelésére vonatkoznak. Nincs meghatározó klinikai adat a MIC és az kimenetelek közötti kapcsolatról.
Általában érzékeny fajok
Gram-pozitív baktériumok
Enterococcus faecalis
Staphylococcus aureus
Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus
Koaguláz-negatív Staphylococcusok
Streptococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus spp.
Staphylococcus spp.
Anaerob fajok
Clostridium spp., a Clostridium innocuum kivételével
Eubacterium spp.
Peptostreptococcus spp.
Fajok, amelyeknél a szerzett rezisztencia problémát okozhat
Enterococcus faecium
Eredendően rezisztens fajok
Minden Gram-negatív baktérium
Gram-pozitív aerob fajok
Erysipelothrix rhusiopathiae
Heterofermentáló Lactobacillusok
Leuconostoc spp.
Pediococcus spp.
Anaerob fajok
Clostridium innocuum
A vankomicinnel szembeni rezisztencia megjelenése kórházanként eltérő, ezért kapcsolatba kell lépni a helyi mikrobiológiai laboratóriummal a releváns helyi információkért.

Farmakokinetika:
Felszívódás A vankomicint a szisztémás fertőzések kezelésére intravénásan alkalmazzák. Normál veseműködésű betegeknél a 60 perc alatt beadott infúzióban ismételten alkalmazott 1 g (15 mg/ttkg) intravénás vankomicin közvetlenül a gyógyszer beadása után megközelítőleg 50‑60 mg/l, az infúzió leállítása után 2 óra elteltével 20‑25 mg/l, 11 óra elteltével 5‑10 mg/l átlagos plazmakoncentrációkat eredményezett. Az ismételt adagolás mellett elért plazmaszintek hasonlók ahhoz, amit egyszeri alkalmazás után mértek. Vankomicin általában nem szívódik fel a keringésbe per os alkalmazást követően. Az abszorpció azonban per os alkalmazás esetén is végbemehet a (pseudomembranosus) colitis esetén. Ez a vankomicin felhalmozódásához vezethet, ha a betegnél előzetesen vesekárosodás is fennállt. Eloszlás A testfelületre számított eloszlási térfogat kb. 60 l/1,73 m2 felület. A vankomicin 10–100 mg/l-es szérumkoncentráció esetén megközelítőleg 30‑55%-ban kötődik a plazmafehérjékhez, ultrafiltrációval mérve. A vankomicin átjut a placentán és bejut a köldökzsinórvérbe. Nem gyulladt agyhártyák esetén a vankomicin csupán kismértékben jut át a vér-agy gáton. Biotranszformáció A gyógyszer csak kismértékben metabolizálódik. Parenterális beadás után szinte teljes mértékben a mikrobiológiailag aktív formában választódik ki (kb. 75–90% 24 óra alatt) a vesén át, glomerulusfiltrációval. Elimináció A vankomicin eliminációs felezési ideje 4–6 óra a normál veseműködésű betegeknél és 2,2–3 óra gyermekeknél. A plazma-clearance körülbelül 0,058 l/ttkg/óra, a vese-clearance körülbelül 0,048 l/ttkg/óra. Az első 24 órában a vankomicin beadott dózisának körülbelül 80%-a választódik ki glomeruláris filtrációval a vizeletbe. A vesekárosodás késlelteti a vankomicin kiválasztását. Veseműködés hiánya esetén a felezési idő 7,5 nap. A vankomicin ototoxicitása miatt ilyen esetekben indokolt a plazmakoncentráció monitorozása. A biliaris kiválasztás nem jelentős (kevesebb, mint a dózis 5%-a). Bár a vankomicint hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel nem lehet hatékonyan eltávolítani, beszámoltak a vankomicin-clearance növekedéséről hemoperfúzió és hemofiltráció során. Per os alkalmazás után a beadott dózisnak csak egy része ürül a vizelettel. Ezzel ellentétben a vankomicint nagy koncentrációban mutatták ki a székletben (>3100 mg/kg a napi 2 g-os adag mellett). Linearitás/nonlinearitás A vankomicin koncentrációja általában arányosan emelkedik a dózis növelésével. A plazmakoncentráció többszörös dózis esetén hasonló az egyszeri alkalmazáskor tapasztalt értékhez. Különleges betegcsoportok Vesekárosodásban szenvedő betegek A vankomicin elsődlegesen a glomerulusfiltráció útján ürül ki. Károsodott vesefunkció esetén a vankomicin terminális eliminációs felezési ideje meghosszabbodik, és a teljestest-clearance lecsökken. Következésképpen az optimális dózist a 4.2 Adagolás és alkalmazás pontban meghatározott ajánlások alapján kell kiszámítani. Májkárosodásban szenvedő betegek A vankomicin farmakokinetikája nem változik májkárosodásban szenvedő betegeknél. Terhesség Terhes nőknél a terápiás szérumkoncentrációk eléréséhez szignifikánsan nagyobb adagra lehet szükség (lásd 4.6 pont). Túlsúlyos betegek A vankomicin eloszlása túlsúlyos betegeknél megváltozhat a megnövekedett eloszlási térfogat és vese-clearance, valamint a plazmafehérjékhez való kötődés lehetséges változásai miatt. A vankomicin szérumkoncentrációja ezekben a betegcsoportokban meghaladta az egészséges felnőtt férfiaknál várható értéket (lásd 4.2 pont). Gyermekek és serdülők A vankomicin farmakokinetikája jelentős interindividuális variabilitást mutat a koraszülöttek és az érett újszülöttek esetében. Újszülötteknél intravénás alkalmazás után a vankomicin eloszlási térfogata 0,38 és 0,97 l/ttkg között változik, ami hasonló a felnőttek értékeihez, míg a clearance 0,63 és 1,4 ml/ttkg/perc között változik. A felezési idő 3,5 és 10 óra között változik, és hosszabb a felnőtteknél mért értéknél, ami megfelel az újszülöttekre jellemző alacsonyabb clearance-értéknek. Csecsemőknél és idősebb gyermekeknél az eloszlási térfogat 0,26 és 1,05 l/ttkg között mozog, míg a clearance 0,33–1,87 ml/ttkg/perc.

Minden jog fenntartva © 2015-2021 Parenterális Munkacsoport
Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Intézeti Gyógyszertár