Felnőtt, valamint 2 éves és annál idősebb gyermekek parenterális táplálására olyan esetekben, amikor az orális vagy az enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges vagy ellenjavallt.

- A hal-, tojás-, szója- vagy földimogyoró-fehérjékkel, illetve a készítmény bármely hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység - Súlyos hyperlipidemia - Súlyos májelégtelenség - Súlyos véralvadási rendellenességek - Az aminosav‑metabolizmus veleszületett zavarai - Súlyos veseelégtelenség, a hemofiltráció vagy dialízis elérhetetlensége esetén - Akut sokk - Nem kontrollált hyperglycaemia - Az infúzióban található elektrolitok bármelyikének kórosan magas szérumszintje - Az infúziós kezelés általános kontraindikációi: akut tüdőoedema, hyperhydratio és dekompenzált szívelégtelenség - Hemofagocitózis szindróma - Instabil állapotok (pl. súlyos poszttraumás állapotok, dekompenzált diabetes mellitus, akut miokardiális infarktus, stroke, embólia, metabolikus acidózis, súlyos szepszis, hipotóniás dehidráció és hiperozmoláris kóma) - Újszülöttek és 2 évesnél fiatalabb csecsemők

Adagolás A három rekesz összekeverése után a készítmény fehér emulzió. Az adagolást és az infúziós sebességet a beteg lipideliminációs képessége, a nitrogén-, és a glükózmetabolizmus, valamint a táplálékigény szerint kell meghatározni, lásd 4.4 pont. Az adagot egyénre szabottan kell meghatározni a beteg klinikai állapotának, testtömegének (ttkg), tápanyag- és energiaszükségletének megfelelően, a kiegészítő orális és enterális bevitel figyelembe vételével. A szervezet fehérjetömegének fenntartásához szükséges nitrogénigény a beteg állapotától (pl. a tápláltságától és a katabolikus stressz vagy az anabolizmus mértékétől) függ. Felnőttek Normál tápláltság vagy enyhe metabolikus stressz esetén ez az igény 0,10‑0,15 g nitrogén/ttkg/nap (0,6‑0,9 g aminosav/ttkg/nap). Közepes, vagy nagyfokú metabolikus stressz esetén a beteg nitrogénigénye az esetleges alultápláltságtól függetlenül 0,15‑0,25 g nitrogén/ttkg/nap (0,9‑1,6 g aminosav/ttkg/nap). Néhány nagyon speciális esetben (pl. égések vagy jelzett anabolizmus) a nitrogénszükséglet még ennél is magasabb lehet. Adagolás A 13‑31 ml SmofKabiven N-Plusz/ttkg/nap dózis megfelel 0,14‑0,32 g nitrogén/ttkg/nap (0,85‑2,0 g aminosav/ttkg/nap) és 12‑28 kcal/ttkg/nap teljes energia (8‑19 kcal/ttkg/nap nem‑fehérjéből származó energia) bevitelének. Ez a betegek többségének szükségletét fedezi. Elhízott betegek esetén a dózist a számított ideális testsúly alapján kell megállapítani. Az infúzió sebessége Az infúzió maximális sebessége glükózra vonatkoztatva 0,25 g/ttkg/óra, aminosavra vonatkoztatva 0,1 g/ttkg/óra, lipidre vonatkoztatva pedig 0,15 g/ttkg/óra. Az infúzió sebessége nem haladhatja meg az 1,5 ml/ttkg/órát (ami megfelel 0,13 g glükóznak, 0,10 g aminosavnak és 0,04 g lipidnek testtömeg-kilogrammonként és óránként). Az infúzió beadásának ajánlott időtartama 14-24 óra. A maximális napi dózis A maximális napi dózis a beteg klinikai állapotától függ, és akár napról napra is változhat. Az ajánlott maximális napi adag 31 ml/ttkg/nap. A 31 ml/ttkg/nap ajánlott maximális napi adag 2,0 g/ttkg/nap aminosavat (megfelel 0,32 g/ttkg/nap nitrogénnek); 2,6 g/ttkg/nap glükózt; 0,9 g/ttkg/nap lipidet és 28 kcal/ttkg/nap teljes energia-tartalmat (megfelel 19 kcal/ttkg/nap nem-fehérjéből származó energiának) biztosít. Gyermekek és serdülők Gyermekek (2-11 év) Adagolás: A legfeljebb 31 ml/ttkg/nap adagot rendszeresen a gyermekek szükségleteihez kell igazítani, melyek nagyobb mértékben térnek el egymástól, mint felnőttek esetében. Az infúzió sebessége: Az infúzió javasolt maximális sebessége 1,8 ml/ttkg/óra (ami megfelel 0,12 g aminosavnak, 0,15 g glükóznak és 0,05 g lipidnek testtömeg-kilogrammonként és óránként). A javasolt maximális sebesség mellett ne alkalmazza az infúziót 17 óránál hosszabb ideig, a kivételes esetektől eltekintve, de ezekben az esetekben gondos megfigyelés mellett adható. Az infúzió beadásának ajánlott időtartama 12-24 óra. A maximális napi dózis A maximális napi dózis a beteg klinikai állapotától függ, és akár napról napra is változhat. Az ajánlott maximális napi adag 31 ml/ttkg/nap. A 31 ml/ttkg/nap ajánlott maximális napi adag 2 g/ttkg/nap aminosavat (megfelel 0,32 g/ttkg/nap nitrogénnek); 2,6 g/ttkg/nap glükózt; 0,9 g/ttkg/nap lipidet és 28 kcal/ttkg/nap teljes energia-tartalmat (megfelel 19 kcal/ttkg/nap nem fehérjéből származó energiának) biztosít. Serdülők (12‑16/18 év) Serdülőknél a SmofKabiven N-Pluszt ugyanúgy lehet alkalmazni, mint a felnőtteknél. Az alkalmazás módja Intravénás alkalmazás, infúzió centrális vénába. A SmofKabiven N-Plusz öt különböző méretű kiszerelése magas, közepesen emelkedett vagy bazális tápanyagigényű betegnél történő alkalmazásra szolgál. A teljes parenterális táplálás megvalósítása érdekében, kiegészítésként nyomelemeket, vitaminokat és esetleg elektrolitokat (számításba véve a készítményben egyébként is megtalálható elektrolitokat) kell adni, a beteg igényeinek megfelelően. A gyógyszer alkalmazás előtti előkészítésére vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban.

	Gyakori ≥ 1/100 ‑ < 1/10	Nem gyakori ≥ 1/1000 ‑ < 1/100	Ritka ≥ 1/10 000 ‑ < 1/1000
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek			Tachycardia
Légzőrendszeri, mellkasi és mediasztinális betegségek és tünetek			Dyspnoea
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek		Étvágytalanság, émelygés, hányás
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek		Májenzimek emelkedett plazmaszintje
Érbetegségek és tünetek			Hypotensio, hypertensio
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	A testhőmérséklet enyhe emelkedése	Hidegrázás, szédülés, fejfájás	Túlérzékenységi reakciók (pl. anafilaxiás vagy anafilaktoid reakciók, bőrkiütés, csalánkiütés, bőrpír, fejfájás), hideg- vagy melegérzet, sápadtság, cianózis, nyak-, hát-, csont-, mellkasi és ágyéki fájdalom.

Amennyiben ezek a mellékhatások fellépnek a SmofKabiven N-Plusz infúzió adása alatt, az infúzió adását fel kell függeszteni, vagy ha feltétlenül szükséges, alacsonyabb adagolással kell folytatni. Zsír-túltelítődési szindróma A károsodott triglicerid eliminációs képesség „zsír-túltelítődési szindróma” kialakulásához vezethet, amit túladagolás is okozhat. A metabolikus túlterhelés lehetséges jeleit figyelni kell. Az ok lehet genetikus (egyénenként változó metabolizmus), illetve meglévő, vagy korábbi betegség hatására megváltozott lipidmetabolizmus. Ez a tünetcsoport ugyancsak jelentkezhet súlyos hipertrigliceridémia során, még a javallott infúziós ráta mellett is, ha a beteg klinikai állapotában hirtelen változás következik be, például elégtelen vesefunkció vagy fertőzés. A zsír-túltelítődési szindróma jellemzői a hiperlipidémia a vérben, láz, lipid-infiltráció, hepatomegália ikterusszal vagy anélkül, szplenomegália, anémia, leukopénia, trombocitopénia, véralvadási zavarok, hemolízis és retikulocitózis, kóros májfunkciós értékek és kóma. Ezek az elváltozások a lipid infúzió adásának felfüggesztését követően rendszerint reverzibilisek. Túlzott aminosav infúzió Egyéb aminosav oldatokhoz hasonlóan, a SmofKabiven N-Plusz aminosav összetevője is nemkívánatos mellékhatásokat eredményezhet, ha a javasolt infúziós sebességet túllépik. Ilyen hatás a hányinger, hányás, hidegrázás és izzadás. Az aminosav infúzió testhőmérséklet-emelkedést is kiválthat. Károsodott veseműködés esetén előfordulhat a nitrogéntartalmú metabolitok (pl. kreatinin, urea) szintjének emelkedése. Túlzott glükóz infúzió A beteg glükóz-felhasználási kapacitásának túllépése hyperglycaemia kialakulásához vezet. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Néhány gyógyszer, mint például az inzulin, befolyásolhatja a szervezet lipáz‑rendszerének működését. Ennek az interakciónak azonban, úgy tűnik, csekély a klinikai jelentősége. A klinikai adagokban adott heparin hatására a lipoprotein‑lipáz átmenetileg nagyobb mennyiségben kerülhet a keringésbe. Ez kezdetben fokozott plazma lipolízist okozhat, amit a triglicerid-felhasználás átmeneti csökkenése követhet. A szójababolajnak természetes K₁‑vitamin-tartalma van. A SmofKabiven N-Pluszban található K₁‑vitamin koncentrációja azonban olyan alacsony, hogy várhatóan nem befolyásolja klinikailag jelentős mértékben a véralvadási folyamatokat a kumarin‑származékokkal kezelt betegek esetében.

A lipideliminációs képesség egyénileg változó, ezért azt a klinikai gyakorlatnak megfelelően monitorozni kell. Ezt általában a trigliceridszintek ellenőrzésével végzik. Az infúzió alatt a szérum trigliceridkoncentráció nem haladhatja meg a 4 mmol/l-t. A túladagolás zsír-túltelítődési szindrómához vezethet, lásd 4.8 pont. A SmofKabiven N-Plusz csak kellő körültekintéssel adható lipidanyagcsere-zavarral járó állapotokban, ami előfordulhat veseelégtelenségben, valamint diabetes mellitusban, pancreatitisben, májfunkció zavarban, hypothyireosisban és szepszisben szenvedő betegeknél. Ez a készítmény szójababolajat, halolajat és tojás-foszfolipideket tartalmaz, melyek ritkán allergiás reakciókat válthatnak ki. A szójabab és a földimogyoró között keresztallergiás reakciót figyeltek meg. A túl gyors infúziós sebességgel összefüggő kockázatok elkerülése végett, javasolt folyamatos és jól kontrollált infúziót alkalmazni, amennyiben lehetséges, volumetrikus pumpa alkalmazásával. Az elektrolit- és folyadékegyensúly zavarait (pl. kórosan magas vagy alacsony szérum elektrolitszintek) az infúzió megkezdése előtt korrigálni kell. A SmofKabiven N-Plusz csak kellő körültekintéssel adható elektrolit‑visszatartásra hajlamos betegeknek. Bármely intravénás infúzió adásának megkezdésekor a beteg szoros klinikai megfigyelése szükséges. Ha bármilyen rendellenességre utaló tünet jelentkezne, az infúzió adását meg kell szakítani. Bármely centrális véna használata esetén fokozott a fertőzés kockázata, ezért a katéter behelyezése és a vele kapcsolatos tevékenységek alkalmával, a kontamináció elkerülése érdekében, az aszepszis szabályait szigorúan be kell tartani. A szérum glükóz- és elektrolitszintek, az ozmolaritás, valamint a folyadék- és sav-bázis‑egyensúly és a májenzimek rendszeres mérése szükséges. Hosszabb időn át tartó lipidbevitel esetén a vérkép és a véralvadási paraméterek ellenőrzése szükséges. A hiperfoszfatémia és a hiperkalémia kialakulásának megelőzése érdekében, veseelégtelenségben szenvedő betegek esetén, a foszfát- és a káliumbevitelt gondosan ellenőrizni kell. A kiegészítésként adott egyes elektrolitok mennyiségét a beteg klinikai állapotának figyelembevételével, és a szérumszintek gyakori vizsgálatával kell meghatározni. A parenterális táplálást csak óvatosan szabad alkalmazni laktátacidózis, elégtelen sejtoxigenizáció és emelkedett szérum ozmolaritás esetén. Anafilaxiás reakcióra utaló bármilyen jel vagy tünet (például láz, hidegrázás, bőrkiütés vagy nehézlégzés) esetén az infúzió adását azonnal fel kell függeszteni. Lipidtartalma következtében a SmofKabiven N-Plusz befolyásolhatja bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményeit (pl. bilirubin, laktát-dehidrogenáz, oxigénszaturáció, hemoglobin), ha a mintavétel azelőtt történt, hogy a lipidek kellőképpen kiürültek volna a véráramból. A betegek többségénél a lipidek 5‑6 órás lipidbevitel-mentes periódust követően kiürülnek a vérből. Az aminosavak intravénás infúziója a nyomelemek – különösen a réz és a cink – vizelettel történő fokozott kiválasztásával jár. Ezt figyelembe kell venni a nyomelemek adagolásakor, különösen hosszan tartó parenterális táplálás esetén. A SmofKabiven N-Plusz-szal adagolt cink mennyiségét számításba kell venni. Alultáplált betegek esetén a parenterális táplálás megkezdése, a folyadékeloszlás átrendeződéséhez vezethet, ami tüdőödémát és pangásos szívelégtelenséget eredményezhet. Ezen kívül a szérumban a kálium, a foszfor, a magnézium és a vízoldékony vitaminok koncentrációja is lecsökkenhet. Ezek a változások 24‑48 órán belül jelentkezhetnek. Ezért ebben a betegcsoportban a parenterális táplálás óvatos és lassú bevezetése javasolt, a folyadék, az elektrolitok, a sók és a vitaminok szintjének szoros monitorozásával és megfelelő korrigálásával. A pszeudo-agglutináció veszélye miatt a SmofKabiven N-Pluszt nem szabad ugyanazon az infúziós szereléken keresztül vérrel egyszerre adni. Hyperglycaemiás betegek esetében exogén inzulin adására lehet szükség. A SmofKabiven N-Plusz egy komplex összetételű készítmény. Ezért fokozottan ajánlott elkerülni az olyan egyéb oldatok hozzáadását, melyek kompatibilitása nem bizonyított (lásd 6.2 pont). Gyermekek és serdülők Az aminosav oldat összetétele miatt a SmofKabiven N-Plusz nem alkalmas újszülöttekben vagy 2 évesnél fiatalabb csecsemők esetében történő felhasználásra. Nincs klinikai tapasztalat a SmofKabiven N-Plusz gyermekekben és serdülőkben (2‑16/18 éves korig) történő alkalmazására.

A SmofKabiven N-Plusz terhes vagy szoptató nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre adat. Állatokon végzett reproduktív toxicitási vizsgálati adatok nem állnak rendelkezésre. A parenterális táplálás szükségessé válhat terhesség vagy szoptatás alatt. A SmofKabiven N-Plusz terhes vagy szoptató nőknek csak gondos mérlegelés után adható.

Lásd a 4.8 pontban „Zsír-túltelítődési szindróma”, „Túlzott aminosav infúzió”, „Túlzott glükóz infúzió”. Amennyiben lipid-, vagy aminosav-túladagolási tünetek lépnek fel, az infúziót lassabban kell adagolni, vagy fel kell függeszteni. A túladagolásnak nincs specifikus ellenszere. A sürgősségi ellátásnak magában kell foglalnia az általános szupportív intézkedéseket, különös tekintettel a légzési és kardiovaszkuláris rendszerre. Létfontosságú a szoros biokémiai megfigyelés és a specifikus rendellenességek megfelelő kezelése. Amennyiben hyperglycaemia lép fel, a klinikai szituációnak megfelelő kezelést kell alkalmazni akár megfelelő mennyiségű inzulin adagolásával, és/vagy az infúziós sebesség beállításával. Ezen kívül a túladagolás folyadék-túlterhelést, elektrolitegyensúly‑zavarokat és hiperozmolalitást okozhat. Ritkán előforduló súlyos esetekben hemodialízis, hemofiltráció vagy hemodiafiltráció válhat szükségessé.

Farmakoterápiás csoport: Parenterális táplálásra szolgáló oldatok, ATC kód: B05B A10 LipidemulzióA SMOFlipid, vagyis az a lipidemulzió, melyet a SmofKabiven N-Plusz tartalmaz, az endogén kilomikronokhoz hasonló részecskemérettel és biológiai tulajdonságokkal rendelkezik. A SMOFlipid összetevői (a szójababolaj, közepes szénláncú trigliceridek, az olívaolaj és a halolaj), energiatartalmuk mellett, önálló farmakodinámiás tulajdonságokkal rendelkeznek. A szójababolaj magas esszenciális zsírsav-tartalommal rendelkezik. Az omega‑6 zsírsav linolsav képviseli a legjelentősebb hányadot (kb. 55‑60%). Az alfa-linolénsav, egy omega‑3 zsírsav, kb. 8%‑ot tesz ki. A SmofKabiven N-Plusznak ez a része biztosítja az esszenciális zsírsavak szükséges mennyiségét. A közepes szénláncú zsírsavak gyorsan oxidálódnak és ellátják a szervezetet az energia egy azonnal elérhető formájával. Az olívaolaj főként egyszeresen telítetlen zsírsavak formájában biztosítja az energiát, melyek sokkal kevésbé vannak kitéve peroxidációnak, mint a nekik megfelelő mennyiségű többszörösen telítetlen zsírsavak. A halolajra a magas eikozapenténsav (EPA) és dokozahexénsav (DHA) tartalom a jellemző. A DHA a sejtmembrán egy fontos szerkezeti összetevője, míg az EPA az olyan eikozanoidok, mint a prosztaglandinok, tromboxánok és leukotriének prekurzora. Két vizsgálatot végeztek az otthoni parenterális táplálással kapcsolatban, tartósan táplálásra szoruló betegeknél. Mindkét vizsgálat elsődleges célja a biztonságosság kimutatása volt. Másodlagos cél az egyik vizsgálatban a hatásosság, amelyet gyermekek körében végeztek. Ezt a vizsgálatot korcsoportok (1 hónap‑< 2 év, és 2‑11 év) szerinti besorolásban végezték. Mindkét vizsgálat kimutatta, hogy a SMOFlipid és az összehasonlító készítmény (Intralipid 20%) biztonságossági profilja azonos. A gyermekekre vonatkozó vizsgálatban a hatásosságot a testtömeg-gyarapodás, magasság, testtömeg‑index, prealbuminszint, a retinolkötő fehérjék mennyisége és a zsírsav‑összetétel alapján határozták meg. 4 hónapos kezelés után a csoportok között nem volt különbség egyetlen paraméter alapján sem, kivéve a zsírsav‑profilt. Azoknak a betegeknek a zsírsav profiljában, akik SMOFlipid-et kaptak, nőtt az omega‑3 zsírsavak szintje a plazma lipoproteinekben és a vörösvértest foszfolipidekben, és ez tükrözi az infundált lipidemulzió összetételét. Aminosavak és elektrolitok Az aminosavak – a szokásos táplálékban található fehérjék összetevői – a szöveti fehérjék szintéziséhez kerülnek felhasználásra, a felesleg pedig számos metabolikus folyamatban vesz részt. Vizsgálatok igazolták az aminosav infúziók hőtermelést fokozó hatását. Glükóz A glükóznak nem lehet egyéb farmakodinámiás hatása, mint a részvétel a normál tápláltsági állapot fenntartásában, vagy elérésében.

Lipidemulzió A SMOFlipid-ben levő egyes trigliceridek clearance-e különböző, de a SMOFlipid, mint keverék, gyorsabban eliminálódik, mint a hosszú szénláncú trigliceridek (LCT). Az összetevők közül az olívaolaj clearance-e a legalacsonyabb (valamivel alacsonyabb, mint az LCT-é), a közepes szénláncú triglicerideké (MCT-é) a legmagasabb. Az LCT-vel kevert halolajnak ugyanolyan a clearance-e, mint az LCT-nek önmagában. Aminosavak és elektrolitok Az infundált aminosavak és elektrolitok legfontosabb farmakokinetikai tulajdonságai lényegében megegyeznek a mindennapos táplálkozás során bevitt aminosavakéval és elektrolitokéval. A táplálékkal elfogyasztott fehérjékből származó aminosavak azonban először a portális vénába kerülnek, és csak azt követően jutnak a szisztémás keringésbe, míg az intravénásan infundált aminosavak a szisztémás keringést közvetlenül érik el. Glükóz Az infundált glükóz farmakokinetikai tulajdonságai alapvetően megegyeznek a mindennapos táplálkozás során bevitt glükózéval.