Akut hypotonia esetén sürgősségi beavatkozásként a vérnyomás helyreállítására javallt.

- A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Vérvolumenhiány (hypovolaemia) okozta hypotonia. - A presszor aminok alkalmazása ciklopropán- vagy halotánanesztézia során súlyos cardialis arrhythmiát okozhat. A kamrafibrilláció fokozódó kockázatának lehetősége miatt a noradrenalin elővigyázatossággal alkalmazható ezen vagy bármilyen más szívérzékenyítő szert kapó betegeknél, illetve jelentősen hypoxiás vagy hypercapniás egyéneknél.

Az alkalmazás útja: Intravénás alkalmazásra. Az alkalmazás módja: A Sinora koncentrátum oldatos infúzióhoz intravénás alkalmazásra szánt gyógyszer. Az ischaemiás nekrózis (bőr, végtagok) elkerülése érdekében megfelelően nagy vénába helyezett kanülön vagy centrális vénás kanülön keresztül alkalmazandó. Az infúziót fecskendős pumpa, infúziós pumpa vagy cseppszámláló segítségével szabályozott sebességgel kell beadni. A hígításra vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Adagolás: Felnőttek Az infúzió kezdeti sebessége: A 6.6 pontban ajánlott módon történő hígítást (az elkészített infúzió koncentrációja 40 mg/l bázikus noradrenalin (80 mg/l noradrenalin‑tartarát)) követően az infúzió kezdeti sebessége 70 kg testtömeg esetén 10 ml/óra és 20 ml/óra (0,16–0,33 ml/perc) között legyen. Ez 0,4 mg/óra és 0,8 mg/óra közötti bázikus noradrenalinnal (0,8 mg/óra és 1,6 mg/óra közötti noradrenalin‑tartaráttal) egyenértékű. A klinikai gyakorlatban esetenként ennél alacsonyabb, 5 ml/óra (0,08 ml/perc) kezdeti sebességet alkalmaznak, ami 0,2 mg/óra bázikus noradrenalinnal (0,4 mg/óra noradrenalin‑tartaráttal) egyenértékű. Dózistitrálás: A noradrenalin infúzió bekötése után az adagolást a megfigyelt presszor hatás függvényében 0,05‑0,1 mikrogramm/kg/óra bázikus noradrenalinnak megfelelő lépésekben kell titrálni. A normotenzió eléréséhez és fenntartásához szükséges dózis egyénenként igen eltérő. A cél a normál tartomány alsó részébe eső (100–120 Hgmm) szisztolés vérnyomás vagy megfelelő (a beteg állapotától függően 65‑80 Hgmm‑nél magasabb) artériás középnyomás beállítása.

Noradrenalin infúziós oldat 40 mg/l (40 mikrogramm/ml) bázikus noradrenalin
Beteg testtömege	Adagolás (mikrogramm/kg/perc) bázikus noradrenalin	Adagolás (mg/óra) bázikus noradrenalin	Infúziós sebesség (ml/óra)
50 kg	0,05	0,15	3,75
	0,1	0,3	7,5
	0,25	0,75	18,75
	0,5	1,5	37,5
	1	3	75
60 kg	0,05	0,18	4,5
	0,1	0,36	9
	0,25	0,9	22,5
	0,5	1,8	45
	1	3,6	90
70 kg	0,05	0,21	5,25
	0,1	0,42	10,5
	0,25	1,05	26,25
	0,5	2,1	52,5
	1	4,2	105
80 kg	0,05	0,24	6
	0,1	0,48	12
	0,25	1,2	30
	0,5	2,4	60
	1	4,8	120
90 kg	0,05	0,27	6,75
	0,1	0,54	13,5
	0,25	1,35	33,75
	0,5	2,7	67,5
	1	5,4	135

A klinikai gyakorlatban esetenként egyéb hígítást részesítenek előnyben. 40 mg/l‑től eltérő hígítás alkalmazásakor az infúzió sebességének kiszámítását a kezelés megkezdése előtt gondosan ellenőrizni kell. Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek: Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek kezelését illetően nincs tapasztalat. Idősek: A felnőttekhez hasonlóan, lásd a 4.4 pontot. Gyermekek és serdülők: A Sinora biztonságosságát és hatásosságát gyermekeknél és serdülőknél nem állapították meg. A kezelés időtartama és a monitorozás: A Sinora-t addig kell alkalmazni, amíg a gyógyszeres vazopresszor támogatás indokolt. A beteg állapotát a kezelés alatt gondosan ellenőrizni kell. A vérnyomást a kezelés alatt gondosan ellenőrizni kell. A kezelés leállítása: A Sinora-infúziót fokozatosan kell csökkenteni, mert a hirtelen elvonás akut hypotoniát okozhat.

A mellékhatások gyakorisága a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg.

Szervrendszer	Nemkívánatos hatás/mellékhatás
Pszichiátriai kórképek	Szorongás, álmatlanság, zavartság, gyengeség, pszichotikus állapot.
Idegrendszeri betegségek és tünetek	Fejfájás, tremor.
Szembetegségek és szemészeti tünetek	Glaucomás roham (anatómialig prediszponált betegekben a csarnokzug elzáródása miatt nagyon gyakori).
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	Tachycardia, bradycardia (vélhetően a vérnyomás-emelkedés által kiváltott reflex révén), arrhythmiák, palpitatio, a szívizom kontraktilitásának fokozódása a szívre gyakorolt béta‑adrenerg (inotrop és chronotrop) hatás révén, akut szívelégtelenség, stress cardiomyopathia.
Érbetegségek és tünetek	Artériás hypertonia és szöveti hypoxia; az erős vasoconstrictor hatás kiváltotta ischaemiás károsodás a végtagok és az arc hidegségét és sápadtságát okozhatja.
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	Légzési elégtelenség vagy nehezítettség, dyspnoe.
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	Hányinger, hányás.
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	Vizeletretenció.
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	Lehetséges irritáció és nekrózis az injekció helyén.

A vérnyomás fenntartása céljából folyamatosan alkalmazott vazopresszor a vérvolumen pótlása nélkül az alábbi tüneteket okozhatja: - súlyos perifériás és visceralis vasoconstrictio, - vese véráramlásának csökkenése, - vizelettermelés csökkenése, - hypoxia, - szérumlaktátszint emelkedése. Túlérzékenység vagy túladagolás esetén az alábbi hatások gyakrabban jelentkezhetnek: hypertonia, fotofóbia, retrosternalis fájdalom, garatfájdalom, sápadtság, intenzív verejtékezés és hányás. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Nem ajánlott kombinációk - Volatilis halogén anesztetikumok: súlyos kamrai arrhythmia (a cardialis excitabilitás fokozódása). - Imipramin antidepresszánsok: paroxysmalis hypertonia arrhythmia lehetőségével (a szimpatomimetikumok szimpatikus rostokba történő bejutásának gátlása). - Szerotonerg-adrenerg antidepresszánsok: paroxysmalis hypertonia arrhythmia lehetőségével (a szimpatomimetikumok szimpatikus rostokba történő bejutásának gátlása). Az alkalmazás kapcsán óvintézkedést igénylő kombinációk - Nem szelektív MAO‑inhibitorok: a szimpatomimetikum presszor hatásának rendszerint közepes mértékű fokozódása. Kizárólag szoros orvosi felügyelet alatt alkalmazhatók. - Szelektív MAO‑A‑inhibitorok: a nem szelektív MAO‑inhibitorok alapján extrapolálva a presszor hatás fokozódása. Kizárólag szoros orvosi felügyelet alatt alkalmazhatók. - Linezolid: a nem szelektív MAO‑inhibitorok alapján extrapolálva a presszor hatás fokozódása. Kizárólag szoros orvosi felügyelet alatt alkalmazhatók. A noradrenalin béta‑blokkolókkal történő adásakor elővigyázatosság szükséges, mivel súlyos hypertonia léphet fel. A noradrenalin alábbi gyógyszerekkel történő adásakor elővigyázatosság szükséges, mivel ezek a cardialis hatások fokozódását okozhatják: pajzsmirigyhormonok, szívglikozidok, antiaritmikumok. Az ergotalkaloidok és az oxitocin fokozhatja a vasopressor és a vasoconstrictor hatásokat.

A Sinora-t kizárólag az alkalmazásában jártas egészségügyi szakember alkalmazhatja. Figyelmeztetések - A noradrenalin kizárólag megfelelő vérvolumen-pótlással együtt alkalmazható. - A hypertonia elkerülése érdekében a noradrenalin infúzió alatt a vérnyomást és az infúzió sebességét gyakran kell ellenőrizni. - Az injekcióban beadott készítményeket vizuálisan mindig ellenőrizni kell, és nem szabad felhasználni, ha bennük szemcsék láthatók, vagy ha a színük megváltozott. - Extravasatiós kockázat: A beadás helyén gyakran ellenőrizni kell az infúzió szabad áramlását. Ügyelni kell az extravasatio elkerülésére, ami az injekció bekötésére szolgáló véna környezetében lévő szövetek nekrózisát okozhatja. A fokozott permeabilitású vénafal vasoconstrictiója miatt bizonyos mértékű noradrenalinszivárgás előfordulhat az infundált vénát környező szövetekbe. Ez a szövetek elhalványulását okozhatja, ami azonban nem nyilvánvaló extravasatio miatt következik be. Ezért a szövetek elhalványulásakor megfontolandó az infúzió beadási helyének megváltoztatása, hogy a lokális vasoconstrictio hatásai rendeződhessenek. - Extravasatio okozta ischaemia kezelése: A készítmény extravascularis szivárgása vagy paravasalis beadása kapcsán szöveti destrukció következhet be a gyógyszer vérerekre kifejtett constrictor hatása miatt. Az injekciós területet a lehető leggyorsabban át kell mosni 5–10 mg fentolamin‑mezilátot tartalmazó 10–15 ml fiziológiás sóoldattal. Ezt vékony tűvel ellátott fecskendővel, lokálisan kell végezni. Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Elővigyázatossággal és a pontos javallat betartásával kell eljárni az alábbi esetekben: - Akut hypotoniával járó jelentős bal kamrai diszfunkció esetén a beteg vérnyomásának gondos ellenőrzése szükséges. A diagnosztikai vizsgálatokkal egyidejűleg meg kell kezdeni a szupportív kezelést. A noradrenalint cardiogen shockkos és refrakter hypotoniás betegek – különösen a nem emelkedett szisztémás vascularis rezisztenciájú egyének – számára kell fenntartani. Adását 2–4 mikrogramm/perc adaggal kell kezdeni, majd emelni, illetve szükség szerint titrálni. Ha a szisztémás perfúzió vagy a szisztolés nyomás 15 mikrogramm/perc adaggal nem tartható fenn > 90 Hgmm értéken, a további emelés valószínűleg nem lenne előnyös. - Különös körültekintéssel kell eljárni coronaria, mesenterialis vagy perifériás trombózisos betegeknél, mivel a noradrenalin fokozhatja az ischaemiát, és növelheti az infarktusos terület kiterjedését. Hasonlóan körültekintően kell eljárni myocardialis infarctust követően hypotoniás, valamint Prinzmetal–anginás betegeknél. - A kezelés során fellépő szívritmuszavar esetén az adagolást csökkenteni kell. - Elővigyázatosság javasolt hyperthyreoidismusban szenvedő vagy diabetes mellitusos betegeknél. - Az időskorú betegek különösen érzékenyek lehetnek a noradrenalin hatásaira. A noradrenalin infundálása közben folyamatosan ellenőrizni kell a vérnyomást és a szívfrekvenciát. Bármilyen erős hatású vazopresszor elhúzódó adása a plazmavolumen csökkenését eredményezheti, amit megfelelő folyadék- és elektrolitpótló kezeléssel folyamatosan korrigálni kell. Ha a plazmavolument nem korrigálják, az infúzió abbahagyásakor visszatérhet a hypotonia, vagy a vérnyomás csak súlyos perifériás vagy visceralis vasoconstrictio (például csökkent renalis perfúzió) kockázata árán tartható fenn. Ennek következtében a csökkenő véráramlás és szöveti perfúzió miatt szöveti hypoxia és laktátacidózis, valamint esetlegesen ischaemiás károsodás léphet fel. Az erekre gyakorolt adrenerg hatásból eredő vasopressor hatás alfa‑blokkoló készítmény egyidejű alkalmazásával csökkenthető, míg béta‑blokkoló adása mérsékelheti a készítmény szívre kifejtett stimuláló hatását, és (az arteriolák dilatációjának csökkentése révén) fokozhatja a béta‑1‑adrenerg stimulációból eredő hipertenzív hatását. Ha a noradrenalint teljes vérrel vagy plazmával egyidejűleg kell alkalmazni, utóbbiakat külön szereléken keresztül kell beadni. Az 1 ml‑es ampulla 0,14 mmol (vagy 3,3 mg) nátriumot tartalmaz. A 4 ml‑es ampulla 0,57 mmol (vagy 13,2 mg) nátriumot tartalmaz. A 10 ml‑es ampulla 1,44 mmol (vagy 33 mg) nátriumot tartalmaz. Ezt kontrollált nátriumtartalmú diétán lévő betegeknél figyelembe kell venni (lásd 2. pont).

Terhesség A Sinora csökkentheti a placentáris perfúziót, és magzati bradycardiát válthat ki. Ezenkívül fokozhatja a terhes uterus kontraktilitását, és a terhesség késői szakaszában magzati asphyxiát okozhat. Ezeket a magzatot érintő lehetséges kockázatokat tehát az anyára gyakorolt potenciális előnnyel szemben mérlegelni kell. Szoptatás A Sinora alkalmazásának szoptatásra gyakorolt hatásáról nem áll rendelkezésre adat.

A túladagolás súlyos hypertoniát, reflex bradycardiát, a perifériás rezisztencia jelentős emelkedését és a perctérfogat csökkenését okozhatja. Mindezt kínzó fejfájás, fotofóbia, retrosternalis fájdalom, sápadtság, intenzív verejtékezés és hányás kísérheti. Túladagolás esetén a kezelést le kell állítani, és megfelelő korrektív kezelést kell indítani.

A noradrenalinnak két sztereoizomerje létezik; a Sinora 1 mg/ml koncentrátum oldatos infúzióhoz a biológiailag aktív L‑izomert tartalmazza. Felszívódás: - Subcutan: gyenge - Oralis: a noradrenalin oralis alkalmazást követően gyorsan inaktiválódik a gastrointestinalis rendszerben - Intravénás alkalmazást követően a noradrenalin plazma-féléletideje körülbelül 1‑2 perc. Eloszlás: - A noradrenalin celluláris reuptake és metabolizmus kombinációja révén gyorsan kiürül a plazmából. A vér-agy gáton nem jut át könnyen. Biotranszformáció: - Metiláció a katechol‑O‑metiltranszferáz által - Dezamináció a monoamin-oxidáz (MAO) által - Mindkét folyamat végső metabolitja a 4‑hidroxi‑3‑metoxi‑mandulasav - Intermedier metabolitok: normetanefrin és 3,4‑dihidroxi‑mandulasav. Elimináció: A noradrenalin főként a metabolitok glükuronid- és szulfátkonjugátumai formájában távozik a vizelettel.