Vérzés kezelése és a vérzés perioperatív profilaxisa a protrombinkomplex koagulációs faktorok szerzett hiánya esetén, például K–vitamin–antagonistákkal végzett kezelés vagy K‑vitamin‑antagonisták túladagolása miatt kialakult hiány esetén, amikor a hiány gyors korrekciója szükséges. Vérzés kezelése és a vérzés perioperatív profilaxisa K–vitamin–függő koagulációs faktorok veleszületett hiánya esetén, amennyiben a koagulációs faktor specifikus, tisztított koncentrátuma nem áll rendelkezésre. A Prothromplex Total 600 NE felnőttek számára javallott. Nem áll rendelkezésre elegendő adat a Prothromplex Total 600 NE gyermekeknél történő alkalmazására vonatkozóan.

· A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. · Ismert heparin‑allergia, vagy heparin indukálta thrombocytopenia a kórtörténetben.

Adagolás A K–vitamin–antagonista-kezelés közbeni vérzések kezelését és perioperatív profilaxisát leszámítva az alábbiakban csak általános adagolási útmutató található. A kezelés bevezetését koagulációs rendellenességek kezelésében jártas szakorvos végezze. Az adagolás és a szubsztitúciós kezelés tartama a véralvadási zavar súlyosságától, a vérzés helyétől és mértékétől, valamint a beteg klinikai állapotától függ. A szükséges mennyiséget és az alkalmazás gyakoriságát egyénileg kell kiszámítani. Az alkalmazás gyakoriságának meghatározásához figyelembe kell venni a protrombinkomplex egyes komponenseinek eltérő felezési idejét is (lásd 5.2 pont). A szükséges egyéni dózisok kiszámítása csak a kérdéses véralvadási faktorok plazmaszintjeinek rendszeres meghatározásával, vagy a teljes protrombinkomplex‑szint mérésével (pl. Quick‑idő, INR, protrombinidő), valamint a beteg klinikai állapotának folyamatos nyomon követésével lehetséges. A nagy műtéti beavatkozások esetén nélkülözhetetlen a szubsztitúciós kezelés alvadási vizsgálatok segítségével végzett pontos nyomon követése (specifikus koagulációs faktoraktivitások és/vagy teljes protrombinkomplex‑szintek meghatározása). Vérzések kezelése és perioperatív profilaxisa K-vitamin-antagonistával végzett kezelés során: Súlyos vérzések esetén vagy nagy vérzési kockázattal járó műtétek előtt a normál értékek (Quick‑idő: 100%, INR: 1,0) elérése a cél. A következő bevett gyakorlat alkalmazható: 1 NE IX. faktor/ttkg a Quick‑idő értékét kb. 1%-kal növeli. Ha a Prothromplex Total 600 NE adagolása az INR‑mérések alapján történik, akkor a dózis a kezelés előtti INR-értéktől és a cél INR-értéktől függ. Az alábbi táblázatban lévő dózisokat kell követni Makris és mtsai 2001-ben publikált ajánlása alapján[1]:

A Prothromplex Total 600 NE adagolása a kezdeti INR-mérések alapján
INR	Adag, NE/kg (az NE értékek a IX. faktorra vonatkoznak)
2,0–3,9	25
4,0–6,0	35
>6,0	50

A K‑vitamin–antagonista által indukált csökkent véralvadás korrekciója hozzávetőlegesen 6‑8 órán át tart. Mindamellett az egyidejűleg alkalmazott K‑vitamin hatásai általában 4‑6 órán belül kialakulnak. Ezért humán protrombinkomplex ismételt adására általában nincs szükség, amikor K‑vitamint alkalmaznak. Mivel ezek a javaslatok empirikusak és a hatás mértéke, illetve a hatás időtartama változhat, az INR monitorozása a kezelés ideje alatt kötelező. Vérzések kezelése és perioperatív profilaxisa a K-vitamin‑függő alvadási faktorok bármelyikének veleszületett hiányakor abban az esetben, ha nem áll rendelkezésre specifikus koagulációs faktorkészítmény. A kezeléshez szükséges dózis kiszámítása azon a tapasztalati tényen alapul, hogy testtömeg‑kilogrammonként 1 NE IX. faktor a plazma IX. faktor aktivitását körülbelül 0,015 NE/ml‑rel emeli és testtömeg‑kilogrammonként 1 NE VII. faktor a plazma VII. faktor aktivitását körülbelül 0,024 NE/ml-rel emeli. Testtömeg‑kilogrammonként 1 NE II. faktor vagy X. faktor a plazma II. vagy X. faktor aktivitását 0,021 NE/ml-rel emeli[2]. Az egyes faktorok szükséges mennyiségét Nemzetközi Egységben (NE) fejezik ki, amely minden egyes faktorra vonatkozóan a jelenlegi WHO standardtól függ. Az egyes faktorok plazmabeli aktivitását vagy százalékban (a normál humán vérplazmához viszonyítva), vagy pedig nemzetközi egységben (a specifikus faktorkoncentrátumok nemzetközi standardjához viszonyítva) fejezik ki. 1 nemzetközi egység (NE) koagulációs faktor aktivitása megegyezik azzal a koagulációs faktor mennyiséggel, ami 1 ml normál humán vérplazmában található. Például a szükséges X. faktor dózis kiszámítása azon a tapasztalati tényen alapul, hogy testtömeg‑kilogrammonként 1 nemzetközi egység (NE) X. faktor a plazma X. faktor aktivitását 0,017 NE/ml-rel emeli. A szükséges dózis a következő képlettel határozható meg: Szükséges mennyiség = testtömeg (kg) × kívánt X. faktorszint‑emelkedés (NE/ml) × 60 ahol 60 (ml/kg) a becsült emelkedés reciproka Ha az egyéni emelkedés ismert, akkor ezt az értéket kell használni a számításhoz. Maximális egyszeri adag: Azért, hogy javítsunk az INR-értéken, nem szükséges az 50 NE/kg dózist meghaladni. Ha a vérzés súlyossága nagyobb dózist kíván, a kockázatot/előnyt a kezelőorvosnak értékelnie kell. Gyermekek és serdülők A Prothromplex Total 600 NE biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében klinikai vizsgálatokkal nem igazolták. Az alkalmazás módja Intravénás felhasználásra. A Prothromplex Total 600 NE‑t lassan, intravénásan kell beadni. Javasolt, hogy a beadás sebessége a 2 ml/percet (60 NE/perc) ne haladja meg. A gyógyszer alkalmazása előtti feloldásra vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban.

A biztonságossági profil összefoglalása A humán protrombinkomplex‑koncentrátumokkal végzett helyettesítő terápia, beleértve a Prothromplex Total 600 NE készítménnyel végzett terápiát, keringő antitestek kialakulását eredményezheti, amelyek gátolnak egyet vagy többet a humán protrombinkomplex‑faktorok közül. Ilyen antitestek megjelenése a kezelésre adott válasz elégtelenségében nyilvánul meg. Humán protrombinkomplex alkalmazását követően fennáll a kockázata a thromboemboliás eseményeknek (lásd 4.4 pont). A fertőző ágensek átvitelével szembeni biztonságossággal kapcsolatosan lásd a 4.4 pontot. A mellékhatások felsorolása táblázatos formában Az alábbi táblázatban szereplő akut myocardialis infarctusra, vénás thrombosisra és lázra vonatkozó adatok egy klinikai vizsgálatból származnak, amely során a Prothromplex Total 600 NE hatását vizsgálták orális antikoagulánsok semlegesítésére a protrombinkomplex alvadási faktorok (II., VII., IX., X.) szerzett hiányában szenvedő betegek körében (n= 61). A táblázatban szereplő többi mellékhatást csak a forgalomba hozatal utáni tapasztalatok során jelentették és gyakorisági kategóriájuk statisztikai alapon került meghatározásra, azzal a feltételezéssel, mintha minden egyes mellékhatás a 61 alanyt tartalmazó klinikai vizsgálat során történt volna. A Prothromplex Total 600 NE kezelés során kialakult mellékhatásokat MedDRA szervrendszerek (15.1 verzió) szerint osztályozták. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások felsorolása csökkenő súlyosság szerint történt. A gyakorisági kategóriák meghatározása a következő: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 – < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 – < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 – < 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Szervrendszeri kategória	Nemkívánatos hatás	Gyakoriság
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	disseminált intravascularis coagulatio inhibitorok kialakulása egy vagy több protrombinkomplex faktorral szemben (II., VII., IX., X. faktor)	gyakori
Immunrendszeri betegségek és tünetek	anaphylaxiás shock anaphylaxiás reakció túlérzékenység	gyakori
Idegrendszeri betegségek és tünetek	cerebrovascularis esemény fejfájás	gyakori
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	szívelégtelenség akut myocardialis infarctus** tachycardia	gyakori
Érbetegségek és tünetek	artériás thrombosis vénás thrombosis** hypotonia kipirulás	gyakori
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	tüdőembólia nehézlégzés sípoló légzés	gyakori
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	hányás hányinger	gyakori
A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei	csalánkiütés erythematosus kiütés viszketés	gyakori
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	nephroticus szindróma	gyakori
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	láz**	gyakori

veleszületett faktorhiányban szenvedő betegeknél alakult ki ** Klinikai vizsgálatokban jelentették. A gyógyszercsoportra jellemző hatások A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei: angiooedema, paraesthesia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: a beadás helyén fellépő reakciók Idegrendszeri betegségek és tünetek: letargia Pszichiátriai kórképek: nyugtalanság Gyermekek és serdülők A gyermekekre és serdülőkre vonatkozó információkat lásd a 4.2 pontban. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A humán protrombinkomplex‑készítmények semlegesítik a K–vitamin‑antagonisták terápiás hatását. Interakciós vizsgálatokat nem végeztek. Kölcsönhatás biológiai vizsgálatokkal A humán protrombinkomplex nagy dózisban történő alkalmazásakor, a heparinra érzékeny koagulációs tesztek végzésénél, a készítmény heparin tartalmát figyelembe kell venni.

Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. Véralvadási zavarok kezelésében jártas szakorvos tanácsát kell kérni. A K–vitamin–függő alvadási faktorok (pl. K–vitamin‑antagonistákkal történő kezelés következtében kialakult) szerzett hiánya esetén a Prothromplex Total 600 NE‑t csak akkor szabad alkalmazni, ha a protrombinkomplex‑szint gyors korrekciójára van szükség, mint pl. nagyobb vérzés vagy sürgős műtét alkalmával. Más esetekben általában elegendő a K–vitamin‑antagonista adagjának csökkentése, illetve K–vitamin adása. A K–vitamin‑antagonista-kezelésben részesülő betegeknél a protrombinkomplex–kezelés súlyosbíthatja az alapbetegségként fennálló hypercoagulatiós állapotot. A K–vitamin‑függő koagulációs faktorok bármelyikének veleszületett hiányakor – amennyiben rendelkezésre áll – elsősorban specifikus koagulációs faktorkészítményt kell alkalmazni. Allergiás típusú túlérzékenységi reakciókat, beleértve az anaphylaxiás reakciókat és anaphylaxiás shockot, jelentettek a Prothromplex Total 600 NE alkalmazásával kapcsolatban. Túlérzékenységi vagy anaphylaxiás típusú reakciók jelentkezése esetén az injekció/infúzió adását azonnal abba kell hagyni. Shock jelentkezése esetén a shock kezelésére vonatkozó, érvényben lévő irányelveket kell követni. Thromboembolia, DIC, fibrinolysis Humán plazmából származó protrombinkomplex‑koncentrátum, beleértve a Prothromplex Total 600 NE‑t, adásával összefüggésben thrombosis és disseminált intravascularis coagulatio (DIC) kockázata áll fenn mind veleszületett, mind szerzett hiány esetében, különösen ismételt adagolás esetén. Artériás és vénás thromboemboliás eseteket, beleértve a myocardialis infarctust, cerebrovascularis eseményt (pl. stroke), tüdőembóliát, valamint DIC‑et, jelentettek a Prothromplex Total 600 NE alkalmazásával kapcsolatban. Ez a kockázat fokozott lehet az izolált VII. faktorhiány miatt kezelt betegeknél, mert a többi K‑vitamin–függő alvadási faktornak hosszabb a felezési ideje, és ezért a normális szintet jelentősen meghaladó mértékben felhalmozódhatnak. A humán plazmából származó protrombinkomplex‑koncentrátummal kezelt betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani az intravascularis coagulatio vagy thrombosis jeleit keresve. A thromboemboliás szövődmények kockázata miatt különösen szoros monitorozás szükséges a protrombinkomplex‑koncentrátummal való kezelés esetén, ha · a beteg anamnézisében coronaria‑betegség szerepel, · a betegnek májbetegsége van, · a beteg műtét előtt vagy után áll, · a kezelést újszülöttnél alkalmazzák, · egyéb betegek, akiknél thromboemboliás esemény vagy disseminált intravascularis coagulatio kockázata áll fenn. Ezekben az esetekben mérlegelni kell a kezelés potenciális hasznát a szövődmények kockázatával szemben. Vírusbiztonság A humán vérből vagy vérplazmából előállított gyógyszerkészítmények alkalmazásából származó fertőzések megelőzésére standard módszereket alkalmaznak. Ilyen módszerek: a donorok megválasztása, az egyéni vérminták és a plazma pool–ok szűrővizsgálata bizonyos fertőzéses markerek szempontjából, valamint a gyártás során alkalmazott vírusinaktiváló/–eltávolító eljárások. Mindezek ellenére, ha humán vérből vagy plazmából készített gyógyszert alkalmaznak, a fertőző ágensek átvitele miatt kialakuló fertőző betegségek előfordulása nem zárható ki teljesen. Ez eddig még ismeretlen vagy most felbukkanó vírusokra és egyéb kórokozókra is vonatkozik. Az alkalmazott módszerek hatékonynak bizonyultak egyes burokkal rendelkező vírusok ellen, mint pl. HIV, HBV és HCV, valamint a burokkal nem rendelkező HAV ellen. Ezek az eljárások korlátozott értékűek lehetnek bizonyos burok nélküli vírusokkal szemben, mint amilyen a parvovírus B19. A parvovírus B19‑fertőzés súlyos betegséget okozhat terhes nőknél (magzati fertőzés), és olyan egyéneknél, akiknek károsodott az immunrendszere vagy fokozott az erythropoesis-e (pl. haemolyticus anaemia). Humán vérből vagy vérplazmából előállított gyógyszerkészítmények rendszeres/ismételt alkalmazása esetén meg kell fontolni a megfelelő védőoltások (hepatitis A és B) beadását. Nátrium Ez a gyógyszer 81,7 mg nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként vagy 0,14 mg nátriumot tartalmaz nemzetközi egységenként, ami megfelel a WHO által ajánlott napi 2 g maximális nátriumbevitel 4,1%‑ának felnőtteknél. Heparin A heparin allergiás reakciókat okozhat és csökkentheti a vérsejtek számát, ami hatással lehet a véralvadási rendszerre. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében heparin által kiváltott allergiás reakció szerepel, kerülni kell a heparin-tartalmú gyógyszerek adását. Gyermekek és serdülők Nincs elegendő adat a Prothromplex Total 600 NE gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazására vonatkozóan.

A Prothromplex Total 600 NE termékenységre kifejtett hatását kontrollos klinikai vizsgálatokban nem vizsgálták. A humán protrombinkomplex biztonságos alkalmazása terhes és szoptató nőknél nem bizonyított. Nincs elegendő adat a Prothromplex Total 600 NE alkalmazására vonatkozóan terhes és szoptató nőknél. Az állatkísérletek nem alkalmasak a terhességre, embryonalis/foetalis fejlődésre, szülésre vagy postnatalis fejlődésre vonatkozó biztonságosság meghatározására. Ennek megfelelően a Prothromplex Total 600 NE terhes vagy szoptató nőknek csak akkor adható, ha az egyértelműen indokolt. A parvovírus B19‑fertőzés terhes nőknél fennálló kockázatára vonatkozó tudnivalókat lásd a 4.4 pontban.

A humán plazma protrombinkomplex‑készítmények nagy dózisainak alkalmazásához néhány esetben myocardialis infarctus, disseminált intravascularis coagulatio, vénás thrombosis és tüdőembólia társult. Ezért túladagolás esetén a thromboemboliás szövődmények, ill. a disseminált intravascularis coagulatio kialakulásának kockázata fokozott.

Farmakoterápiás csoport: Vérzésellenes szerek, véralvadási faktorok, a IX., II., VII. és X. koagulációs faktorok kombinációi ATC kód: B02B D01 A II., VII., IX. és X. koagulációs faktorok a májban képződnek, K–vitamin segítségével. Együtt képezik a protrombinkomplexet. A VII. faktor az aktív VIIa szerin‑proteáz faktor zimogén formája, a VIIa faktor a véralvadás extrinsic aktivációjának fontos tényezője. A szöveti faktor/VIIa faktor komplexe aktiválja a X. és IX. véralvadási faktort, amelyek IXa és Xa faktorrá alakulnak. Az alvadási kaszkád további aktivációja folyamán a protrombin (II. faktor) aktiválódik és trombinná alakul, amely a fibrinogént fibrinné alakítja, és ennek hatására beindul az alvadékképződés. A trombin normál termelődése is létfontosságú a thrombocyták működéséhez az elsődleges haemostasis részeként. A VII. faktor súlyos izolált hiánya következtében csökken a trombinképződés és megnő a vérzési hajlam a csökkent fibrinképződés és károsodott elsődleges haemostasis miatt. A IX. faktor izolált hiánya jelenti az egyik klasszikus haemophiliát (haemophilia B). A II. és X. faktorok izolált hiánya nagyon ritka, de súlyos formában a klasszikus haemophiliához hasonló vérzési hajlamot okoznak. K‑vitamin‑antagonista-kezelés során a K‑vitamin‑függő alvadási faktorok szerzett hiánya alakulhat ki. Amennyiben ez a hiány jelentőssé válik, súlyos vérzékenységet eredményezhet, amelyet nem annyira az izom vagy ízületi vérzés, hanem inkább a retroperitonealis vagy cerebralis vérzés jellemez. Súlyos májelégtelenség szintén a K‑vitamin‑függő alvadási faktorok jelentősen csökkent szintjét és klinikai tünetekkel járó vérzékenységet okozhat, amelynek oka azonban gyakran összetett, mivel egyidejűleg csökkent mértékű intravascularis coagulatio, csökkent vérlemezkeszám, az alvadásgátlók hiánya és károsodott fibrinolysis is jelen van. Humán protrombinkomplex‑koncentrátum adásával növekszik a K‑vitamin‑függő koagulációs faktorok plazmabeli szintje, így időlegesen korrigálni lehet a fenti faktorok hiányából eredő véralvadási zavart. Gyermekek és serdülők Nincs elegendő adat a Prothromplex Total 600 NE gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazására vonatkozóan.

Koagulációs faktor felezési idő II. faktor 40–60 óra VII. faktor 3–5 óra IX. faktor 16–30 óra X. faktor 30–60 óra