Depresszió kezelése.

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. MAOI-k (monoamin-oxi­dáz-gátlók) Egyes esetek szerotonin szindrómára utaló tüneteket mutattak. Nem adható citaloprám monoamin-oxidáz-gátlót (MAOI ) szedő betegeknek, beleértve a napi 10 mg-nál nagyobb dózisban alkalmazott szelegilint is. Irreverzibilis MAO-gátló kezelés leállítását követően 14 napon belül vagy reverzibilis MAO-gátló (RIMA) kezelés leállítását követően azon az időn belül, amit a megfelelő RIMA betegtájékoztatója előír, nem alkalmazható citaloprám. A MAO-gátló kezelés nem kezdhető el a citaloprám szedését követő 7 napon belül (lásd 4.5 pont). A citaloprám és a linezolid együttes adása ellenjavallt, kivéve ha lehetőség van alapos megfigyelésre és a vérnyomás folyamatos ellenőrzésére (lásd 4.5 pont) A citaloprám kontraindikált olyan betegeknél, akiknél QT-intervallum megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT szindróma áll fenn. A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont).

Adagolás Depresszió Felnőttek: A kezelés 10-14 napon át tartó infúziós terápiával is kezdhető. A citaloprám javasolt kezdődózisa 20 mg naponta egyszer. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: A terápia infúziós kezeléssel indítható, melynek időtartama általában 10-14 nap. A terápiát orális kezeléssel kell folytatni. Az antidepresszív hatás általában 2-4 hét után jelentkezik. Az antidepresszív kezelés tüneti, ezért a relapszus megelőzése érdekében megfelelő ideig, általában a remissziót követő 6 hónapig kell folytatni. Visszatérő (unipoláris) depresszió esetén az új epizódok megelőzése érdekében akár évekig is szükség lehet. Idősek (65 év felett) Idős betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis 20 mg. Gyermekek és 18 év alatti serdülők A citaloprám alkalmazása nem javallott gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére, lásd 4.4 pont. Vesekárosodás Enyhe és középsúlyos veseműködési zavar esetén nincs szükség az adag módosítására. Súlyosan csökkent vesefunkciójú betegeknél (30 ml/min alatti kreatinin clearance) alkalmazva fokozott körültekintés javasolt (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe vagy középsúlyos májkárosodás esetén napi 10 mg-os kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). A CYP2C19 enzimen gyengén metabolizáló betegek esetén: A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdő dózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén maximum napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). Az SSRI kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek A kezelés hirtelen leállítása kerülendő. A citaloprám kezelés leállításakor az adagot legalább 1-2 héten át, fokozatosan kell csökkenteni a megvonási tünetek elkerülése érdekében (lásd 4.4 és 4.8 pont). Amennyiben a dózsicsökkentés során vagy az adagolás megszüntetésekor tolerálhatatlan mellékhatások lépnek fel, úgy érdemes lehet megfontolni az előzőleg alkalmazott adag visszaállítását. Később a kezelőorvos az adagot fokozatosabban csökkentve folytathatja a gyógyszer leállítását. Az alkalmazás módja: A citaloprámot napi egyszeri adagban kell alkalmazni, az infúzió bármely napszakban beadható. A citaloprám 40 mg/ml-es koncentrációjú infúziós oldatát 250 ml fiziológiás sóoldattal vagy 5%-os glukóz oldattal kell hígítani. Az infúziót intravénásan kell beadni, 20 mg-onként legalább egy órányi idő alatt. A már hígított infúziós oldatot 6 órán belül fel kell használni. A citaloprám infúzió koncentrált oldata nem adható be sem i.v., sem i.m. injekció formájában.

A citaloprám kezelés során megfigyelt mellékhatások általában enyhék és átmenetiek. A kezelés első egy-két hetében a leggyakoribbak, azután rendszerint fokozatosan csökkennek. A mellékhatások felsorolása a MedDRA szerinti osztályozás alapján történt. A következő reakciók dózisfüggőek: fokozott verejtékezés, szájszárazság, inszomnia, aluszékonyság, hasmenés, hányinger és fáradtság. A táblázat az SSRI-kre és/vagy a citaloprámra vonatkozó azon mellékhatások gyakoriságát mutatja, amelyek, a kettős-vak, placebo kontrollált vizsgálatokban a betegek ≥ 1%-nál illetve a poszt-marketing periódusban jelentkeztek. A gyakoriságok a következők: Nagyon gyakori (³1/10); Gyakori (³1/100 - <1/10); Nem gyakori (³1/1000 - < 1/100); Ritka (³1/10000 - <1/1000); Nagyon ritka (<1/10000); Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

MedDRA szervrendszer	Gyakoriság	Javasolt megnevezés
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	Nem ismert	thrombocytopenia
Immunrendszeri betegségek és tünetek	Nem ismert	túlérzékenység anafilaxiás reakció
Endokrin betegségek és tünetek	Nem ismert	nem megfelelő ADH szekréció
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek	Gyakori	csökkent étvágy, testtömegcsökkenés
	Nem gyakori	fokozott étvágy, testtömegnövekedés
	Ritka	hiponatrémia
	Nem ismert	hipokalémia
Pszichiátriai kórképek	Gyakori	agitáció, csökkent libidó, szorongás, idegesség, zavart állapot, orgazmuszavar (nők), szokatlan álmok
	Nem gyakori	agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia
	Nem ismert	pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1
Idegrendszeri betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	aluszékonyság, insomnia, fejfájás
	Gyakori	tremor, paresztézia, szédülés, figyelemzavar
	Nem gyakori	syncope
	Ritka	grand mal konvulzió, dyskinesia, ízérzékelési zavar
	Nem ismert	görcsök, szerotonin szindróma, extrapiramidális tünetek, akathisia, mozgászavar
Szembetegségek és szemészeti tünetek	Nem gyakori	mydriasis
	Nem ismert	látászavarok
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei	Gyakori	tinnitus
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	Nem gyakori	bradycardia, tachycardia
	Nem ismert	QT megnyúlás az EKG-n, kamrai arrhythmia, beleértve a torsade de pointes-ot is2
Érbetegségek és tünetek	Ritka	vérzés
	Nem ismert	ortosztatikus hipotónia
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	Gyakori	ásítozás
	Nem ismert	epistaxis
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	szájszárazság, hányinger
	Gyakori	hasmenés, hányás, székrekedés
	Nem ismert	gastrointestinalis vérzés (beleértve a rektális vérzést)
Máj- és epebetegségek illetve tünetek	Ritka	hepatitis
	Nem ismert	májfunkciós eltérések
A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei	Nagyon gyakori	fokozott verejtékezés
	Gyakori	pruritus
	Nem gyakori	urticaria, alopecia, bőrkiütés, purpura, fényérzékenység
	Nem ismert	ecchymosis, angioödéma
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei	Gyakori	myalgia, arthralgia
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	Nem gyakori	vizeletretenció
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek	Gyakori	impotencia, ejakulációs zavar, sikertelen ejakuláció
	Nem gyakori	nők esetében: menorrhagia
	Nem ismert	galactorrhoea nők esetében: metrorrhagia poszt partum vérzés3 férfiak esetében: priapismus,
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	Gyakori	fáradtság
	Nem gyakori	ödéma
	Ritka	pyrexia

¹ Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). QT megnyúlás ² A forgalomba hozatalt követő időszakban QT megnyúlást és kamrai arrhythmiát – azon belül torsade de pointes-ot is – jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pont). ³ Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. Az SSRI kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A citaloprám kezelés abbahagyása (különösen, ha hirtelen történik) gyakran vezet megvonási tünetekhez. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzékelési zavarok (beleértve paresztéziát), alvászavarok (beleértve insomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális labilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy mérsékelten súlyosak és múló jellegűek, bár néhány beteg esetében súlyosak lehetnek és/vagy tartósan fennállhatnak. Ezért javasolt a citaloprám fokozatos elhagyása azoknál a betegeknél, akiknél a citaloprám kezelés már nem szükséges (lásd 4.2 és 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Farmakodinámiás kölcsönhatások Farmakodinámiás szinten a citaloprám moklobemiddel és buspironnal történő együttadásakor írtak le szerotonin szindrómás eseteket. Ellenjavallt kombinációk MAO-gátlók A citaloprám és a MAO-gátlók együttes alkalmazása súlyos nemkívánatos hatásokat eredményezhet, beleértve a szerotonin szindrómát is (lásd 4.3 pont). Súlyos és egyes esetekben halálos reakciókat jelentettek SSRI-t és monoamin-oxidáz-inhibitort (MAOI) – beleértve a szelektív MAO-B gátló szelegilint, a reverzibilis MAOI linezoidot és moklobemidet – egyidejűleg szedő valamint olyan betegeknél, akik a nemrég leállított SSRI kezelésről MAOI kezelésre álltak át. Bizonyos esetek a szerotonin szindrómára emlékeztettek. A MAO-gátló és a hatóanyag közötti kölcsönhatás tünetei az alábbiak: agitáció, remegés, hipertermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás – ami az életfunkciók gyors változásával járhat –, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). QT-távolság megnyúlás A citaloprám és a QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó szerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhytmiás szerekkel, antipszichotikumokkal (pl. fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszívumokkal, bizonyos antimikróbás szerekkel (pl. sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, különösen halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb Pimozid A 11 napig napi 40 mg racém citaloprámmal kezelt betegeknél 2 mg pimozid egyszeri együttadása a pirmozid AUC és C_max megnövekedését okozta ugyan, jóllehet ez a növekedés a vizsgálatban nem jelentkezett következetesen. A pimozid és a citaloprám együttadása átlagosan 10 msec-os QT_c megnyúlást okozott. A pimozid kis dózisa mellett észlelt kölcsönhatás miatt a citaloprám és a pimozid együttadása ellenjavallt. Óvatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B gátló) A napi 20 mg citaloprám és napi 10 mg szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) együttadásával végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálat nem bizonyított klinikailag jelentős interakciót. A citaloprám és napi 10 mg-nál magasabb dózisú szelegilin együttes használata ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg gyógyszerkészítmények Lítium és triptofan Nem találtak farmakodinámiás kölcsönhatásokat azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a citaloprámot és a lítiumot együtt alkalmazták. Az SSRI szerek és a lítium illetve a triptofan együttes alkalmazásakor azonban a hatások fokozódását jelentették, ezért a citaloprám együttadása ezekkel a gyógyszerkészítményekkel körültekintést igényel. A lítiumszintet megszokott módon, rutinszerűen ellenőrizni kell. Szerotonerg gyógyszerkészítményekkel (pl. tramadol, szumatriptan) való együttadás az 5-HT hatások fokozódásához vezethet. A citaloprám és az 5-HT agonisták, mint a szumatriptán és az egyéb triptánok együttadása mindaddig nem javasolt, amíg nem áll rendelkezésünkre további információ (lásd 4.4 pont). Orbáncfű (Hypericum perforatum) Az SSRI szerek és az orbáncfű(Hypericum perforatum) között dinámiás kölcsönhatás léphet fel, ami a mellékhatások előfordulásának megnövekedését eredményezheti (lásd a 4.4 pont). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták.

Haemorrhagia

Farmakokinetikai kölcsönhatások

Étel

Egyéb gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára

Időskorúak és csökkent vese- illetve májfunkciójú betegek kezelése (lásd 4.2). Alkalmazása gyermekeknél és 18 év alatti serdülőknél Az antidepresszívumok alkalmazása gyermekeknél és 18 éves kor alatti serdülőknél nem javallott. Klinikai vizsgálatokban az antidepresszívummal kezelt gyermekeknél és serdülőknél gyakrabban fordult elő szuicid viselkedés (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartás (elsősorban agresszivitás, ellenkezés és düh), mint a placebo csoportban. Amennyiben a kezelés klinikailag indokolt, úgy fokozottan kell figyelni a beteg öngyilkossági tüneteire. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés illetve kognitiv funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából. Paradox szorongás Egyes pánikzavarban szenvedő betegeknél az antidepresszív kezelés kezdetekor fokozott szorongás léphet fel. Ez a paradox reakció a kezelés első két hetébenáltalában megszűnik. A paradox szorongáskeltő hatás csökkentése érdekében kis kezdőadag alkalmazása javasolt (lásd 4.2). Hyponatraemia Az SSRI készítmények alkalmazásakor ritkán hyponatraemiát jelentettek, amely valószínűleg az inadekvát antidiuretikus hormon szekréció következtében alakul ki (SIADH) és a terápia elhagyásával rendszerint megszűnik. Különösen az idősebb nőbetegeknél észleltek nagyobb kockázatot. Öngyilkosság /öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, mely kezelésére a Seropram szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint major depresszióval kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelést alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszívumokat vizsgáló, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszívumot szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akatízia/pszichomotoros nyugtalanság Az SSRI-k/SNRI-k alkalmazásakor előfordult akatízia, amelyre szubjektíve kellemetlen vagy aggasztó nyugtalanság és a nyugodt ülést vagy állást gyakran lehetetlenné tevő mozgáskényszer jellemző. E tünetek megjelenése a kezelés első heteiben a legvalószínűbb. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek jelentkeznek az adag emelése ártalmas lehet. Mánia Mániás –depresszióban szenvedő betegeknél előfordulhat eltolódás a mániás fázis felé. Mániás fázis fellépése esetén a citaloprám kezelést meg kell szakítani. Konvulziók Az antidepresszívumok alkalmazásának egyik lehetséges kockázata a konvulziók kialakulása. Konvulziók fellépése esetén a citaloprám kezelést fel kell függeszteni. A citaloprám alkalmazása instabil epilepsziás betegeknél kerülendő, a jól beállított epilepsziás bete­geknél pedig szorosabb betegkövetés szükséges. A citaloprám kezelést le kell leállítani, ha a konvulziók gyakrabban jelentkeznek. Diabetes Diabetesben szenvedő betegek esetében az SSRI-vel végzett kezelés megváltoztathatja a glikémiás kontrollt. Szükséges lehet az inzulin és/vagy orális antidiabetikum adagjának módosítására. Szerotonin szindróma SSRI-ket szedő betegeknél ritkán beszámoltak szerotonin szindróma előfordulásáról. Ennek kialakulását az agitációból, tremorból, mioklónusból és hipertermiából álló tünetegyüttes fellépése jelezheti. Ebben az esetben a citaloprám kezelés azonnali leállítása és tüneti terápia elkezdése szükséges. Szerotonerg gyógyszerek A citaloprám nem alkalmazható egyidejűleg szerotonerg hatású gyógyszerkészítményekkel, mint amilyen például a szumatriptán vagy egyéb triptánok, tramadol, oxitriptán és a triptofán. Haemorrhagia SSRI kezelés alatt beszámoltak megnyúlt vérzési időről és/vagy vérzéses rendellenességek, például ecchymosis, nőgyógyászati vérzések, gasztrointesztinális vérzések, illetve egyéb bőr-, vagy nyálkahártyavérzések előfordulásáról (lásd 4.8 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Ezért az SSRI-ket szedő betegeknél fokozott körültekintés szükséges, különösképpen a vérlemezkefunkciót köztudottan befolyásoló hatóanyagokkal, vagy egyéb, a vérzési veszélyt növelő hatóanyagokkal való együttadás esetén, valamint diagnosztizált vérzékeny betegeknél (lásd 4.5 pont). Elektrokonvulzív terápia (ECT) Korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre SSRI szerek és ECT egyidejű alkalmazásáról, ezért óvatosság javasolt. Orbáncfű (Hypericum perforatum) Citaloprám és orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövénykészítmények együttes alkalmazásakor a nemkívánatos hatások gyakrabban fordulhatnak elő. Ezért a citaloprámot nem szabad orbáncfüvet tartalmazó készítménnyel együtt adni (lásd 4.5 pont). Az SSRI kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A megvonási tünetek jelentkezése gyakori a kezelés abbahagyásakor, főleg ha a leállítás hirtelen történik (lásd 4.8 pont). Egy rekurrencia-megelőző citaloprám vizsgálatban az aktív kezelés megszakítását követően a betegek 40%-ánál, míg a citaloprám kezelést folytató betegek 20%-ánál jelentkeztek mellékhatások. A megvonási tünetek fellépésének kockázata több tényezőtől függ, így pl. a kezelés hosszától, a gyógyszer adagjától és a dóziscsökkentés ütemétől. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzészavarok (beleértve a paresztéziát), alvászavarok (beleértve az inszomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék, vagy mérsékeltek, de néhány betegnél súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány napban jelentkeznek, de nagyon ritkán előfordulhatnak olyan betegeknél is, akik véletlenül kihagytak egy adagot. Ezek a tünetek általában maguktól megszűnnek, és 2 héten belül rendeződnek, bár egyes esetekben tovább is fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a citaloprám fokozatos elhagyása javasolt, amely a beteg egyéni reakciójától függően a kezelés több héten vagy hónapon át történő leállítását jelenti (lásd “Az SSRI kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek” rész,4.2 pont). Pszichózis Pszichotikus betegek depresszív epizódjának csak citaloprámmal történő kezelése a pszichotikus tünetek fokozódását eredményezheti. Szexuális zavar A szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI‑k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. QT-intervallum megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban QT-intervallum megnyúlást és kamrai arrhythmiát – azon belül torsade de pointes-ot is – jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pontokat). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy decompenzált szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése az citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Zárt zugú glaucoma Az SSRI-k, beleértve a citaloprámot is, hatással lehetnek a pupilla méretére, mydriasist okozva. Ez a mydriasist okozó, potenciális szemzugot szűkítő hatás az intraokuláris nyomás növekedését és a zárt zugú glaucoma kialakulását eredményezheti, főleg az erre hajlamos betegekben. Ezért a citaloprámot óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik zárt zugú glaucomában szenvednek vagy anamnézisükben glaucoma szerepel.

Segédanyagok

Terhesség A terhes nőkre vonatkozóan rendelkezésünkre álló jelentős (2500 expozíciót meghaladó) mennyiségű adat nem utal semmilyen malformációt okozó magzati vagy újszülött toxicitásra. Azonban a citaloprám alkalmazása terhesség alatt nem, csak egyértelműen indokolt esetben, az előny/kockázat gondos mérlegelése után javasolt. Az újszülöttet megfigyelés alatt kell tartani, ha az anya a terhesség késői szakaszában, különösen, ha a harmadik triszemeszterben is citaloprám kezelés alatt állt. A kezelés hirtelen megszakítása a terhesség alatt kerülendő. A terhesség késői szakaszában alkalmazott SSRI/SNRI szerek az újszülöttnél a következő tüneteket okozhatják: respiratorikus distress, cyanosis, apnoe, görcsök, hőmérséklet labilitás, táplálási nehézség, hányás, hypoglykaemia, hypertonia, hypotonia, hyperreflexia, tremor, izgatottság, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvászavar. Ezek a tünetek szerotonerg hatásokat vagy megvonási tünetcsoportot egyaránt jelezhetnek. Az esetek nagy részében a szövődmények a szülés után azonnal vagy rövid időn belül (<24 óra) jelentkeznek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonális hypertensio (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A csecsemő szervezetébe jutó mennyiség becslések szerint körülbelül az anya testtömegkilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg) 5%-a. A csecsemőknél semmilyen vagy csak jelentéktelen hatásokat észleltek. Mindazonáltal a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek a gyermekek veszélyeztetettségének megítéléséhez. Óvatosság ajánlott. Termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet az ondó minőségére (lásd az 5.3 pontot). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg.

Toxicitás A citaloprám túladagolásról csak kevés átfogó klinikai adat áll rendelkezésre, és az esetek nagy részénél egyéb gyógyszerek/alkohol együttes túladagolása is előfordult. Beszámoltak ugyan olyan fatális esetekről, amelyeknél egyedül citaloprámmal történt túladagolás, de a fatális esetek többségénél a túladagolás más gyógyszerrel együtt történt. Tünetek Citaloprám túladagolásnál a következő tünetekről számotak be: konvulziók, tachycardia, aluszékonyság, QT szakasz megnyúlás, kóma, hányás, tremor, hypotonia, szívmegállás, hányinger, szerotonin szindróma, agitáció, bradycardia, szédülés, szárblokk, QRS megnyúlás, hypertonia, mydriasis, torsade de pointes, stupor, izzadás, cyanosis, hyperventilláció, pitvari és kamrai szívritmuszavar. Kezelés A citaloprámnak nincs specifikus antidotuma. Tüneti és szupportív terápiára van szükség. Megfontolandó az aktív szén, ozmotikusan ható hashajtó (pl. nátrium szulfát) és gyomormosás alkalmazása. Eszméletvesztés esetén intubálás szükséges. Az EKG-t és az életfunkciókat folyamatosan ellenőrizni kell. Túladagoláskor ajánlott az EKG ellenőrzése olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben / bradyarrhythmiában szenvednek, egyidejűleg egyéb, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszereket szednek vagy megváltozott a metabolizmusuk (pl.: májkárosodás esetén).

Farmakoterápiás csoport: antidepresszívumok, szelektív szerotonin visszavétel gátlók, ATC kód: N06AB04 Hatásmechanizmus Biokémiai és magatartási vizsgálatok azt mutatták, hogy a citaloprám potens szerotonin (5HT)-felvétel gátló. A hosszantartó citaloprám terápia esetén sem alakul ki tolerancia az 5HT-uptake gátlással szemben. A citaloprám nagymértékben szelektíven gátolja a szerotonin visszavételt (SSRI), miközben a noradrenalin (NA), dopamin (DA) és a gamma aminosav (GABA) uptake-re egyáltalán nem vagy csak minimális mértékben hat. A citaloprámnak egyáltalán nincs vagy csak nagyon kicsi az affinitása egy sor receptorhoz, beleértve az 5-HT_1A, 5-HT₂, DA D₁ és D₂ receptorokat valamint az α₁-, α₂-, β-adrenerg, a hisztamin H₁, a muszkarin kolinerg, benzodiazepin és ópiát receptorokat. A citaloprám összes fő metabolitja SSRI hatással rendelkezik, bár potenciáljuk és szelektivitási arányuk kisebb a citalopráménál. Ennek ellenére még a metabolitok szelektivitási aránya is nagyobb, mint számos új SSRI gyógyszeré. A metabolitok nem járulnak hozzá a készítmény általános antidepresszív hatásához. Farmakodinámiás hatások Az alvás gyors szemmozgásokkal járó (REM) fázisának elnyomását az antidepresszív hatás jelének tartják. Hasonlóan a triciklusos antidepresszívumokhoz, egyéb SSRI készítményekhez és a MAO-bénítókhoz, a citaloprám elnyomja az alvás REM fázisát, és elősegíti a mély lassú hullámú alvást. A citaloprám ugyan nem kötődik az opiát receptorokhoz, de az általában alkalmazott opiát analgetikumok fájdalomcsillapító hatását fokozza. Emberben a citaloprám nem károsítja a kognitív (intellektuális) funkciókat és a pszichomotoros teljesítményt, és szedatív hatása önmagában vagy alkohollal együttadva is minimális. Egy egészséges önkéntesekkel végzett egyszeri dózisú vizsgálatban a citaloprám nem csökkentette a nyálelválasztást, és egyetlen önkéntesekkel végzett vizsgálatban sem gyakorolt szignifikáns hatást a kardiovaszkuláris paraméterekre. A citaloprámnak nincs hatása a növekedési hormon szérum szintjére. A citaloprám egyéb SSRI szerekhez hasonlóan növelheti a plazma prolaktin szintet, ez a szerotonin prolaktin-stimuláló szerepének másodlagos hatása és nincs klinikai jelentősége. Egy egészséges egyéneken végzett kettős-vak, placebo-kontrollált EKG vizsgálatban a QTcF (Fridericia szerint korrigált QT) kiindulási értékhez viszonyított változása a napi 20 mg-os dózis esetén 7,5 msec-nak (90%-os CI: 5,9–9,1 msec), míg a napi 60 mg-os dózis esetén 16,7 msec-nak (90%-os CI: 15,0–18,4 msec) adódott (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, és 4.9 pont).

Felszívódás A felszívódás majdnem teljes, és független a táplálékfelvételtől (t_max átlaga 3 óra). Az orális biohasznosulása körülbelül 80%. Eloszlás A látszólagos megoszlási térfogat (V_d)_β megközelítőleg 12-17 l/ttkg. A citaloprám és fontosabb metabolitjainak plazmafehérjékhez való kötődése kevesebb, mint 80%. Biotranszformáció A citaloprám metabolitjai az aktív demethylcitaloprám, didemetilcitaloprám, citaloprám-N-oxid és az inaktív deaminált propionsav derivátum. Valamennyi aktív metabolit rendelkezik SSRI hatással, bár ez gyengébb, mint az anyavegyületé. A plazmában a változatlan formában jelenlévő citaloprám van túlsúlyban. A demetilcitaloprám és a didemetilcitaloprám koncentrációja általában 30-50%-a, illetve 5-10%-a a citaloprám koncentrációjának. A citaloprám biotranszformációja demetilcitaloprámmá a CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és CYP2D6 (kb. 31%) enzimeken történik. Elimináció Az eliminációs felezési idő (t_1/2β) körülbelül 1½ nap és a szisztémás citaloprám plazma clearance (Cl_s) körülbelül 0,3-0,4 l/perc, az orális plazma clearance (Cl_oral) körülbelül 0,4 l/perc. A citaloprám főként a májon (85%), a fennmaradó rész (15%) pedig a veséken keresztül választódik ki; a napi adag 12-23 %-a változatlan formában ürül a vizelettel. A hepatikus (reziduális) clearance körülbelül 0,3 l/perc, a vese clearance körülbelül 0,05-0,08 l/perc. Linearitás A kinetika lineáris. A steady state plazma szint 1-2 hét alatt alakul ki. A 40 mg-os napi dózis melletti átlag koncentráció 300 nmol/l (165-405 mmol/l). Idősek (65 év felett) A csökkent metabolizmus következtében időskorban hosszabb felezési időt (1,5-3,75 nap) és csökkent clearance értékeket (0,08-0,3 l/perc) mutattak ki. Az időskorúak steady state értékei körülbelül kétszer olyan magasak, mint az ugyanakkora adaggal kezelt fiatalabb betegeké. Májkárosodás A citaloprám csökkent májműködésű betegekben lassabban eliminálódik. A citaloprám felezési ideje és steady state koncentrációja egy adott dózis mellett a normál májműködésű betegek értékének körülbelül kétszerese. Vesekárosodás A veseműködés enyhe-középsúlyos csökkenése a citaloprám eliminációját lassítja, de farmakokinetikáját gyakorlatilag nem befolyásolja. A súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clearance < 20 ml/perc) szenvedő betegek kezeléséről egyelőre nincs adat. Polimorfizmus In vivo kutatások azt mutatják, hogy a citaloprám metabolizmusa klinikailag nem jelentős mértékben mutat polimorfizmust a spartein/debrisoquin oxidációban (CYP2D6). A diagnosztizált gyenge CYP2C19 metabolizálóknál óvatosságból a 10 mg-os kezdő adag megfontolandó (lásd 4.2 pont).