A Caddera kalciumpótlásra alkalmazható folyamatos vesepótló kezelések (CRRT, continuous renal replacement therapies), elnyújtott, alacsony hatékonyságú (napi) dialízis (SLEDD, sustained low efficiency (daily) dialysis) és terápiás plazmaferezis (TPE, therapeutic plasma exchange) esetében, amelyekben citrátot használnak a véralvadás gátlásához. A Caddera felnőtteknek és gyermekeknek javallott.

- Hypercalcaemia (lásd 4.4 pont) - Hyperchloraemia (lásd 4.4 pont)

A Caddera alkalmazását kizárólag olyan orvos rendelése alapján lehet végezni, aki ismeri a citrát-antikoaguláció alkalmazását az ilyen módon végzett CRRT, SLEDD és TPE esetén. Adagolás Felnőttek A Cadderát olyan mennyiségben kell alkalmazni, amely elegendő a szisztémás ionizált kalcium koncentrációjának kívánt tartományban tartásához. Amennyiben máshogy nem rendelik, a szisztémás vérkeringésben található ionizált kalcium normáltartományát kell megcélozni. A céltartomány nem lehet 0,9 mmol/l szisztémás ionizált kalcium alatt. A szisztémás ionizált kalcium koncentrációjának a kívánt tartományban tartásához szükséges Caddera mennyisége a következőktől függ: - A CRRT, SLEDD és TPE során eltávolított kalcium mennyiségétől. - A szisztémás keringésbe kerülő citrát hatásainak ellensúlyozásához szükséges kalcium mennyiségétől (ez a citrátmennyiség származhat a helyi véralvadásgátláshoz használt citrátoldatból vagy a TPE során szubsztitúciós oldatként alkalmazott plazmakészítményekből). - A beteg vérplazmájában és a szervezet egyéb más víztereiben található kalcium mennyiségének eltolódásától. - A kiindulási szisztémás kalcium koncentráció bármilyen szándékos változtatásától. - A beteg ionizált kalcium-koncentrációjára bármilyen hatást gyakorló egyéb gyógyszeres beavatkozásoktól. A CRRT, SLEDD és TPE során a kalcium vesztés mennyiségének becslése során a gyógyszert felíró orvosnak a következőket kell figyelembe vennie: - A szűrőmembrán áteresztőképességét kalcium és kalcium-citrát komplexek tekintetében - A CRRT, SLEDD és TPE során alkalmazott bármilyen folyadék (például dializáló folyadékok, hemofiltrációs oldatok vagy TPE során használt szubsztitúciós oldatok) kalciumkoncentrációját - A kezelés során az előírt vérátfolyást és egyéb folyadékáramlást; kifejezetten ide tartozik a dializátum átfolyási sebessége, azaz az extrakorporális keringésből eltávolított folyadék, amellyel kalcium vesztés történik. CRTT-ben a kalcium dózis jellemzően 1,7-1,8 mmol/l. A Caddera adagolását a szisztémás ionizált kalcium rendszeres mérésével kell szabályozni. E szabályozó tényezők alapján úgy kell módosítani a Caddera áramlását, hogy a szisztémás ionizált kalcium szintje a céltartományba álljon be. Legfeljebb napi 3 l-es dózis javasolt, és a készítmény nem krónikus alkalmazásra szánt. Gyermekek és serdülők A Caddera adagolása gyermekek esetében megegyezik a felnőttekével. Mivel gyermekeknél rendszerint kisebb a folyadékáramlás sebessége, ennek megfelelően a Caddera abszolút áramlása is alacsonyabb lesz. Az alkalmazás módja - Az infúzió beadása kizárólag az extrakorporális vértisztító berendezés egyik pumpáján keresztül, melyet a gyártó 100 mmol/l kalcium-klorid oldat beadására tervezett és amely lehetővé teszi a folyadéktérfogatok megfelelő kiegyenlítődését. - Az infúzió beadása kizárólag az extrakorporális vérkörbe, illetve – amennyiben az extrakorporális vértisztító berendezés használati utasítása ezt javasolja – külön centrális véna érbehatoláson keresztül. A Caddera nem intramuszkuláris vagy szubcutan alkalmazásra szánt gyógyszer. - Be kell tartani a felhasznált extrakorporális vértisztító berendezés és a szereléket gyártó által megadott kezelési utasításokat. A gyógyszer beadása előtti tennivalókra vonatkozó utasítások a 6.6 pontban olvashatók.

A kezelési mód miatt a következő mellékhatások kialakulása várható: Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók - Hypothermia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek - Túlzott vagy elégtelen hidráltság - Hypercalcaemia a Caddera megfelelőnek tekintett adagja mellett. Ebben az esetben gondolni kell arra, hogy egy membrán eltömődése miatt elégtelen hatékonyságú a vértisztítás, és ennek következtében kalcium halmozódott fel (lásd 4.4 pont) - Hypocalcaemia a Caddera aluldozírozása miatt. Ebben az esetben gondolni kell a CRRT-hez, SLEDD-hez és TPE-hez használt citrát-antikoaguláció alkalmazásával összefüggő citrát felhalmozódásra (lásd 4.4 pont) - Metabolikus acidózis, vagy alkalózis - Egyéb elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia, hypophosphathaemia) Érbetegségek és tünetek - Hypotonia A következő nemkívánatos hatásokat kifejezetten a Caddera alkalmazásával összefüggőnek kell tekinteni: Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények - A Caddera előírástól eltérő beviteli kaputól (vagyis az extrakorporális körbe, vagy centrális vénás infúzióba történő beadástól) eltérő alkalmazása. Ebben az esetben irritáció léphet fel az infúzió beadási helyén. A környező szövetekbe történő szivárgás égő érzést, szöveti nekrózist és hámlást, cellulitiszt és a lágy szövetek meszesedését okozhatja Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek - Hypercalcaemia a Caddera túladagolása következtében (lásd 4.9 pont) Az ilyen esetek pontos gyakorisága nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Az adagolás tekintetében figyelembe kell venni az egyéb infúziós oldatokkal vagy gyógyszerkészítményekkel bevitt további kalciummennyiséget. A Caddera nem elegyíthető más anyaggal vagy oldattal. Amennyiben a Cadderát nem az extrakorporális körön, hanem külön centrális véna katéteren keresztül adják be, az adott katéter lumenét nem szabad egyidejűleg semmilyen más infúzióhoz sem használni. Megjegyzendő, hogy a kalcium-klorid oldat igazoltan inkompatibilis számos egyéb olyan oldattal, amelyek pl. szervetlen foszfátot, karbonátokat, tetraciklin antibiotikumokat, ceftriaxont vagy egyéb vegyületeket tartalmaznak. A digitalis glikozidokkal kezelt betegeknél digitalis-túladagolás jelei mutatkozhatnak kalciumtartalmú oldatok alkalmazását követően (lásd 4.4 pont). A tiazid diuretikumok fokozzák a kalcium kiválasztását a vizelettel. Ezért elővigyázatosság szükséges, ha ilyen gyógyszereket egyszerre alkalmaznak kalcium-kloriddal és egyéb kalciumtartalmú készítményekkel.

A kalcium-klorid infúziót körültekintéssel kell alkalmazni digitalis glikozidokkal kezelt betegeknél. Olyan betegeknél, akiknél feltételezhető a szívritmuszavar kialakulásának kockázata, meg kell fontolni az elektrokardiogrammal történő folyamatos monitorozását citráttal végzett véralvadásgátlás és kalciuminfúzió adása során (lásd 4.5 pont). Amikor Cadderát rendel az orvos, figyelembe kell venni a kalcium anyagcseréjét és kiválasztását befolyásoló társbetegségeket, például (de nem kizárólag) a nephrocalcinosist, a hypercalciuriát és a D‑vitamin túladagolását. Lehetséges, hogy módosítani kell az adagot, valamint szoros ellenőrzés alatt kell tartani a vér kalciumszintjét. Figyelembe kell venni a már fennálló hypercalcaemiát is: ilyenkor csökkenteni kell a kalciuminfúzió kezdeti sebességét, valamint szoros ellenőrzés alatt kell tartani a vér kalciumszintjét. A citráttal végzett véralvadásgátlás megkezdése előtt rendezni kell a már fennálló hypocalcaemiát. A már fennálló hyperchloraemia megfelelő dialízis feltételekkel rendezhető; egyéb esetben fontolóra lehet venni kloridban szegény infúziós oldatok alkalmazását. Be kell tartani az óvintézkedéseket az alkalmazott extrakorporális vértisztító eljárás során. Az elektrolit- és a sav-bázis egyensúlyt rendszeresen ellenőrizni kell a citráttal végzett antikoagulációs extrakorporális vértisztító eljárások közben. Az extrakorporális körbe történő beadás közben rendszeresen ellenőrizni kell a Caddera infúzió beadási helyét, nem mutatkozik-e lokálisan kialakuló véralvadás; ha igen, abban az esetben meg kell fontolni az extrakorporális kör cseréjét. A Caddera alkalmazása során rendszeresen ellenőrizni kell a szérum ionizált kalcium-koncentrációját. Figyelembe kell venni a beteg kalcium szintjét és annak a vértisztítás alatti alakulását. Ha a betegnél hypocalcaemia áll fenn vagy kialakulóban van, szükség lehet a kalciumpótlás megkezdésére vagy növelésére. Ha a betegnél hypercalcaemia áll fenn vagy kialakulóban van (pl. kalcium halmozódik fel túladagolás, illetve egy membrán eltömődése miatt elégtelen hatékonyságú vértisztítás következtében), szükség lehet a kalciumpótlás mérséklésére. A hypocalcaemia, valamint a szisztémás ionizált kalcium koncentráció megfelelő tartományba való beállításához szükséges Caddera infúzió váratlanul nagy mennyiségének jelensége mögött citrát felhalmozódása állhat: A citráttal végzett alvadásgátlás legtöbbször a szisztémás citrátkoncentráció, valamint a szisztémásan jelen levő kalcium-citrát kelátkomplexek mérsékelt emelkedéséhez vezet. A citrátanyagcsere károsodása esetén citrát halmozódhat fel. A szisztémás összkalcium és a szisztémás ionizált kalcium 2,25 feletti aránya klinikailag jelentős citrát felhalmozódásra utalhat. Meg kell vizsgálni a szisztémás citrát expozíció lehetséges csökkentési módjait, vagy pedig fontolóra kell venni a citráttal történő antikoagulációs extrakorporális vértisztító eljárás teljes leállítását. A szisztémás ionizált kalciumszint monitorozása mellett meg kell fontolni a parathormonszint és a csontanyagcsere egyéb paramétereinek monitorozását is, különös tekintettel arra, ha hosszabb ideig (azaz 2 hétnél tovább) tart a kezelés, vagy ha ismétlődően alkalmaznak citrát-antikoagulációval végzett eljárásokat. A citráttal történő antikoagulációs extrakorporális vértisztító eljárás abbahagyását követően folytatódik a citrát metabolizmusa, és a kalcium-citrát kelátkomplexekből felszabaduló kalcium az ionizált kalciumok miatti hypercalcaemiához vezethet. A kalcium-klorid injekció irritálja a vénákat és tilos a szövetekbe adni, ugyanis súlyos nekrózis és hámlás fordulhat elő. Nagyon oda kell figyelni a szivárgásra, illetve a környező szövetekbe való véletlen beadás elkerülésére. A környező szövetekbe történő infiltráció esetén azonnal abba kell hagyni az adott helyre történő intravénás beadást. A nem kontrollált beadás kerülendő (vagyis kalcium infúzióhoz való pumpát kell alkalmazni) a pontatlan adagolással összefüggő kockázatok minimalizálása érdekében.

Terhesség A kalcium-klorid terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ, vagy korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Az állatkísérletek során nyert eredmények elégtelenek a reproduktív toxicitás megítélésének tekintetében (lásd 5.3 pont). A Caddera alkalmazása nem javallt terhesség alatt, kivéve, ha a nő klinikai állapota szükségessé teszi a CRRT-vel, SLEDD-del vagy TPE-vel történő kezelést. Szoptatás A kalcium kiválasztódik az anyatejbe, de a kalcium-klorid terápiás dózisban történő alkalmazása esetén hatása az anyatejjel táplált újszülött gyermekre / a kezelt anya csecsemőjére nem várható. A Caddera alkalmazható szoptatás ideje alatt, feltéve, hogy az anya klinikai állapota nem ad okot egyéb aggodalomra. Termékenység A kalcium-klorid termékenységre kifejtett hatására vonatkozóan nem állnak rendelkezésre humán eredetű adatok.

A kalciumsók gyors vagy túlzott mértékű beadása hypercalcaemiát eredményezhet (ekkor az összesített plazmakoncentráció >3 mmol/l, a ionizált kalciumé pedig >1,2 mmol/l). Kalciumsók túlságosan gyors beadása hypercalcaemia jeleinek és tüneteinek kialakulásához vezethet, továbbá krétás szájíz, zsibbadás, hőhullámok, hányinger, hányás és hypotóniával, bradycardiával, ájulással járó perifériás értágulat (syncope), valamint szívmegállással fenyegető szívritmuszavar alakulhat ki. A hypercalcaemia jelei és tünetei - Idegrendszeri betegségek és tünetek, pl. levertség, tájékozódási zavar, hyporeflexia - Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek, pl. tachycardia, valamint szívritmuszavar, magas vérnyomás, elektrokardiogram-elváltozások (a QT-szakasz rövidülése) kialakulására irányuló hajlam - Emésztőrendszeri betegségek és tünetek, pl. hányinger, hányás, székrekedés, fekélyek kialakulásának hajlama - Vese- és húgyúti betegségek és tünetek, pl. fokozott diurézis, szomjúság, szabad víz kiválasztása, kalciumsók lerakódása a vesében - Általános rendellenességek, pl. fáradtság. A hypercalcaemiás krízis (a plazma teljes kalcium koncentrációja >4 mmol/l) eredményeként hányás, görcsös hasi fájdalom, a bélizmok tónusának elvesztése, bélelzáródás, általános gyengeség, tudatzavar, eleinte a szokásosnál több, a későbbiekben viszont gyakran a szokásosnál kevesebb vizelet ürítése, vagy a vizeletürítés megszűnése alakul ki. Terápia A Caddera azonnali abbahagyása vagy adagjának csökkentése. A kalciumszint akut csökkentése – különösen extrém magas kalciumszint esetén – kötelező, ennélfogva ha a vesefunkció még mindig elégséges, meg kell fontolni a forszírozott diurézis alkalmazását normál sóoldat (0,9% NaCl) egyidejű infúzió beadása mellett; mindeközben szoros ellenőrzés alatt kell tartani a folyadékegyensúlyt és az elektrolitok koncentrációit a plazmában. Károsodott veseműködésű betegeknél kalciummentes dializáló oldattal végzett dialízis kezelés javasolható.

Farmakoterápiás csoport: Elektrolitoldatok, kalcium-klorid ATC kód: B05XA07 Kalciumpótló oldat regionális citrát-antikoagulációval végzett CRRT, SLEDD és TPE esetére. Az extrakorporális vértisztítás, pl. CRRT, SLEDD és TPE, valamint a regionális citrát-antikoaguláció alapelvei Az extrakorporális vértisztító eljárásokat számos indikációban, például CRRT, SLEDD és TPE esetén alkalmazzák. E terápiák közös vonása, hogy a vért kivezetik a beteg vérkeringéséből és egy extrakorporális körön áramoltatják át. Itt megtisztítják a vért a toxinoktól, amelyek típusa a különféle extrakorporális vértisztító kezelésektől függően változik. A megtisztított vért visszavezetik a beteg keringésébe. Az extrakorporális vértisztító eljárások során jellemzően véralvadásgátlót kell alkalmazni az extrakorporális körön belüli alvadás kialakulásának megelőzéséhez. A beteg állapotától és a kiválasztott extrakorporális vértisztító eljárástól függően a kezelést elrendelő orvos úgy dönthetett, hogy regionális citrát-antikoagulációt alkalmaz. Ebben az esetben citrátot infundálnak a betegből elvezetett vérbe, ahol a citrát oldékony kelátkomplexet képez az ionizált kalciumokkal, így csökkenti az extrakorporális körben áramló vér ionizált kalcium-koncentrációját. Az adott betegnél alkalmazott citrát-antikoagulációs extrakorporális vértisztító terápiától függően változó mennyiségű kalcium távozik el beteg véréből, amely kalciumpótlást tesz szükségessé. Továbbá a regionális citrát-antikoagulációhoz beadott citrát egy része elkerülhetetlenül bejut a beteg szisztémás keringésébe a visszatranszfundált vérrel. Ez a szisztémás citrátkoncentráció emelkedését indukálja, amely rendszerint beáll egy újabb szintre a citrátinfúzió tényleges sebességétől, valamint a májban és egyéb szövetekben zajló citrátmetabolizációtól függően. Az extrakorporális körben a citrát megköti az ionizált kalciumokat és csökkenti a szisztémás ionizált kalcium koncentrációját, amit kalciumpótlással lehet ellensúlyozni. A beteg vérében megtalálható kalcium-citrát kelátkomplexek akkor bomlanak le, ha a szervezet a beadottnál több citrátot metabolizál. Nettó hatásként szabad ionizált kalciumok maradnak a beteg vérében, majd ez a mennyiség újra eloszlik a beteg szervezetében, ahol alapvető feladatokat lát el a csontátépülés kapcsán, illetve létfontosságú sejtfunkciókért felelős elektrolit gyanánt (például az izomsejtekben és a neuronokban).

A Cadderát a kalciuminfúzió beadására alkalmas extrakorporális vértisztító berendezés pumpájával kell beadni. Eloszlás / Biotranszformáció / Elimináció Mivel a Caddera terápiás célja a kalcium pótlása regionális citrát-antikoagulációt alkalmazó CRRT, SLEDD és TPE során arra korlátozódik, hogy az élettani szinten stabilizálja a kalcium koncentrációját a beteg vérében, ezért a Caddera infúzióban beadott kalcium farmakokinetikai tulajdonságait azonosnak tekintik a szisztémás keringésben megtalálható endogén kalcium farmakokinetikai tulajdonságaival. Ezek a vér kalciumszintjének fiziológiás szabályozásából erednek.