Status epilepticus és sorozatos görcsrohamok. Görcsrohamok prophylaxisa idegsebészeti beavatkozások során. Megjegyzés A fenitoin nem hatásos "absence" állapotokban, vagy lázas görcsrohamok kezelésére.

Az Epanutin injekció nem alkalmazható a következő esetekben: - hidantoinokkal szembeni túlérzékenység; - vér alakos elemeinek és a csontvelőnek korábbi, súlyos károsodása; - II-III. fokú AV-block, vagy sick-sinus syndroma; - a myocardialis infarctus lezajlása utáni első három hónap, valamint beszűkült cardialis funkció eseteiben (bal kamrai ejekciós frakció 35 % alatt). Az Epanutin injekciót nem javasolt alkalmazni a következő esetekben: - szívelégtelenség; - súlyosan beszűkült tüdőfunkció; - kifejezett hypotensio (szisztolés vérnyomásérték 90 Hgmm alatt); - bradycardia (50/min szívfrekvencia alatt); - sinuatrialis-block; - I-fokú AV-block - pitvarfibrilláció és pitvarlebegés.

Kizárólag iv. alkalmazható. A fenitoin terápiás plazmakoncentrációja általában 10 - 20 mcg/ml; a 25 mcg/ml feletti fenitoin koncentráció már a toxikus tartományba eshet. Status epilepticus és sorozatos görcsrohamok: Biztosítani kell a folyamatos EKG-, vérnyomás és neurologiai status nyomonkövetését, valamint a fenitoin plazmaszintjének rendszeres meghatározását. Ezenfelül az esetleges reanimációhoz szükséges eszközöket elérhető közelségben kell tartani. Felnőttek és serdülők 13 év felett: A kezdeti Epanutin injekciós adag 1 ampulla (ami 230 mg fenitoinnak felel meg). Ezt maximum 0.5 ml/perc sebességgel szabad bejuttatni (ami 23 mg/perc fenitoinnak felel meg). Amennyiben 20-30 perc eltelte után nem szűnne meg a görcsroham, meg szabad ismételni az adagot. Amennyiben a görcsrohamok megszűnnek, az Epanutin injekció 1,5 - 6 óránként 1 ampullával ismételhető, a napi maximális 17 mg/ttkg dózisig, illetve 6 ampulla Epanutin injekció eléréséig (amely 1380 mg fenitoinnak felel meg), a gyors szaturáció érdekében. A napi maximális 17 mg/ttkg-nak megfelelő adagolás: Testtömeg Ampulla/nap Fenitoin/nap 41 kg 3 690 mg 54 kg 4 920 mg 68 kg 5 1150 mg 81 kg 6 1380 mg Gyermekek 12 éves korig: Az első napon a maximális napi adag 30 mg/ttkg; a második napon 20 mg/ttkg; a harmadik napon 10 mg/ttkg. A maximális befecskendezési sebesség: 1 mg/ttkg/min. 30 mg/ttkg napi adagnak megfelelő adagolás: Testtömeg Ampulla/nap Fenitoin/nap 8 kg 1 230 mg 15 kg 2 460 mg 23 kg 3 690 mg 31 kg 4 920 mg 38 kg 5 1150 mg 46 kg 6 1380 mg 20 mg/ttkg napi adagnak megfelelő adagolás: Testtömeg Ampulla/nap Fenitoin/nap 12 kg 1 230 mg 23 kg 2 460 mg 35 kg 3 690 mg 46 kg 4 920 mg 10 mg/ttkg napi adagnak megfelelő adagolás: Testtömeg Ampulla/nap Fenitoin/nap 23 kg 1 230 mg 46 kg 2 460 mg A görcsrohamok profilaxisa: Felnőttek és 13 év feletti serdülők: Naponta 1-2 ampulla Epanutin injekció az előírt dózis (ami 230-460 mg fenitoinnak felel meg). Ennek befecskendezési sebessége percenként maximum 0.5 ml ütemben történik (ami 23 mg/perc fenitoinnak felel meg). Gyermekek 12 éves korig: Napi 5-6 mg/ttkg. A parenteralis bevitel ütemét a gyermek testsúlyához és korához szabjuk. 5 mg/ttkg napi adagnak megfelelő adagolás: Testtömeg ml/nap Fenitoin/nap 9 kg 1 46 mg 18 kg 2 92 mg 28 kg 3 138 mg 37 kg 4 184 mg 46 kg 5 230 mg 6 mg/ttkg napi adagnak megfelelő adagolás: Testtömeg ml/nap Fenitoin/nap 8 kg 1 46 mg 15 kg 2 92 mg 23 kg 3 138 mg 31 kg 4 184 mg 38 kg 5 230 mg 46 kg 6 276 mg A bevitel módja és időtartama: Az injekciós oldatot kizárólag intravenás alkalmazásra fejlesztették, mivel intramuscularis bevitel mellett felszívódása elhúzódó és megbízhatatlan. Kerülni kell a subcutan és paravenás bevitelt, tekintettel arra, hogy az alkalikus vegyhatású fenitoin oldat szöveti necrosist idézhet elő. Az injekciót ne elegyítsük más oldatokkal, mivel a fenitoin kicsapódik. Ha felhasználás előtt az ampullában kicsapódás, illetve elszíneződés látható; az oldat befecskendezésre nem használható. A kezelés időtartama függ az alapbetegségtől és annak lefolyásától. Korlátlan ideig használható, amennyiben jó a vele szemben mutatott tolerancia. Az Epanutin injekcióval történő hosszútávú kezelés során plazmaszint-ellenőrzéseket kell végezni.

Dózisfüggő mellékhatások jelentkeznek a betegek hozzávetőleg egyharmadában, általában 20 mcg/ml szintet meghaladó plazmakoncentráció mellett. Ezek az emelkedő plazmakoncentráció és kombinációs kezelés mellett fokozódnak, melyek általában reverzibilisek és ritkán indokolják a kezelés megszakítását (hozzávetőleg a betegek 0.7 %-ában). Az ismert dózisfüggő mellékhatások felsorolása: kettőslátás (diplopia), szemremegés (nystagmus), mozgáskoordinációs zavar (ataxia, dyskinesis), szédülés, fejfájás, fokozott ingerlékenység, magasfrekvenciájú nyugalmi tremor, elkent beszéd, kimerültség, koncentrációs idő érintettsége, szellemi képesség érintettsége. Amennyiben dózisfüggő mellékhatások jelentkeznének, ellenőrizni kell a kezelést, csökkenteni az adagot, hogy megelőzhető legyen az intoxicatio kialakulása. A túladagolás tünetei: merev tekintet, anorexia, hányás, súlyvesztés, apathia és sedatio, az érzékelés és tudatállapot zavara, ami akár comába torkolhat. Intravénás adagolás mellett ritkán beszámoltak asystoliáról, a sinus-csomó, az ingervezetés és a kamrai escape-ritmus gátlásának eredményeként komplett AV-block-esetén. Szívritmuszavar-változások, illetve azok fokozódása, a szívműködés további romlásához vezethet, akár szívmegállást eredményezve. Különösképpen intravénás alkalmazás mellett léphet fel vérnyomásesés, légzési-, keringési elégtelenség fokozódása. Egyes esetekben akár kamrai fibrillatio is kialakulhat, a pitvarfibrillatiót és flatternt nem szűnteti meg a fenitoin. Mivel egyidejűleg az AV-csomó refrakter ideje lecsökkenhet, kamrai frekvencianövekedés is észlelhető. A túl gyors intravénás bevitel átmeneti jellegű szédülést, hányást, szájszárazságot idézhet elő, melyek rendszerint 60 percen belül enyhülnek, amennyiben nem történt azt megelőzően fenitoin-tartalmú gyógyszeres kezelés. Amennyiben nagyobb mennyiségben juttatunk be Epanutin injekciót intravénásan, szembe kell néznünk az injekció helyén fellépő phlebitis, és alkalosis veszélyével (a fenitoin-oldat erősen bázikus vegyhatású). Ritkán tapasztalható allergiás csalánkiütés (exanthema), vérképelváltozás (pl. leukopenia) és májfunkció-romlás. Ilyen esetekben javallt az Epanutin injekció megvonása. Ezek a tünetek akkor is enyhülhetnek, ha csökkentjük az adagolást. Hosszútávú kezelés mellett néhány hetenként tanácsos ellenőrizni a vérképet és a májenzimeket. Enyhe stabil leukopenia a vérkép ellenőrzése mellett, valamint az izolált Gamma-GT emelkedés nem teszi kötelezővé a kezelés megszakítását. Ritkán ugyan, de beszámoltak súlyos allergiás reakciókról, mint exfoliativ dermatitis, lázról, nyirokcsomó megnagyobbodásáról, a haemopoetikus szervek és a csontvelő károsodásáról más szervek lehetséges érintettsége mellett, egyedi esetekben súlyos lefolyással. Ilyen esetekben a készítményt azonnal meg kell vonni, és kapcsolatba lépni a megfelelő szakorvossal. Alkalmanként tapasztalhatók nem dózisfüggő jelenségek: gingiva hyperplasia, bőrelváltozások, úgymint hyperpigmentatio (chloasma), hypertrichosis, hirsutismus, valamint Dupuytren-contractura. Ritka esetben leírtak Stevens-Johnson syndromát és Lyell syndromát. Osteomalacia alakulhat ki arra fogékony betegekben, vagy károsodott kalcium-metabolizmus jelenlétében (emelkedett alkalikus foszfatáz), amely jól reagál exogén D-vitamin bevitelre. Ezért rendszeresen kell ellenőrizni az alkalikus foszfatáz aktivitást. A lehetséges pajzsmirigyfunkció-romlásra tekintettel, évente kétszer el kell végezni a laborvizsgálatokat, különösképpen gyermekeknél. Polyneuropathia fejlődhet ki hosszantartó kezelések során. Bizonyítást nyert, hogy hosszútávú kezelés 25 mcg/ml feletti plazmaszinttel és intoxikációs tünetekkel - még az ajánlott adagok betartása mellett is - irreverzibilis kisagyi atrophiát válthat ki. Hosszútávú Epanutin injekció kezelés során, egyéb antiepilepticum, főként valproinsav (elsősorban per os) együttes adásakor magas, nem fehérjéhez kötött fenitoinkoncentráció mellett agykárosodás jelei mutatkozhatnak (encephalopathia); fokozott görcskészség, stupor, izomgyengeség (muscularis hypotensio), mozgászavarok (chorea-szerű dyskinesiák), valamint súlyos EEG abnormalitások formájában. Nagyon ritkán megfigyeltek izomgyengeséget (myastheniás tünetek), amely az Epanutin injekció elhagyását követően enyhült. Beszámoltak megaloblastos anaemiáról, melynek hátterében általában fólsavhiány állt. Szakirodalmi utalás van arra vonatkozóan, hogy akut porphyriás rohamot talán a fenitoin váltott ki.

Több gyógyszerkészítmény emeli, vagy csökkenti együttadáskor a fenitoin szérumszintjét, vagy a fenitoin változtathatja meg más gyógyszerek szérumszintjét. Amennyiben felmerül a kölcsönhatás gyanúja, ellenőrizni kell a fenitoin szérumszintjét. A leggyakoribb interakciók a következőek: - megemelhetik a szérum fenitoinszintjét: akut alkoholfogyasztás, orális anticoagulans készítmények (pl. dikumarol), benzodiazepinek (pl. klórdiazepoxid, diazepam, trazodon), anaestheticumok (pl. halotan), antiepilepticumok (pl. sultiam, valproat, etosuximid, mesuximid, felbamat), non-szteroid gyulladásgátlók (pl.szalicilátok, azapropazon, fenilbutazon), antibioticumok (pl. klóramfenikol, eritromicin, izoniazid, szulfonamidok), antimycoticumok (pl. amfotericin-B, flukonazol, ketokonazol, mikonazol, itrakonazol), kalciumcsatorna-gátlók (pl. amiodaron, diltiazem, nifedipin), hormonkészítmények (pl. ösztrogének), diszulfiram, metilfenidat, omeprazol, tiklopidin, viloxazin, cimetidin, ranitidin, cikloszerin, PAS, triciklikus antipsychoticumok, fluoxetin, tolbutamid. - csökkenthetik a szérum fenitoinszintjét: antibioticumok (pl. ciprofloxacin), antiepilepticumok (pl. karbamazepin, vigabatrin, fenobarbital, primidon), rezerpin, szukralfat, diazoxid, teofillin és a krónikus alkoholfogyasztás. - csökkenthetik vagy emelhetik a fenitoin szérumszintjét: antiepilepticumok (pl. karbamazepin, nátrium-valproát, valproinsav, fenobarbital), klórdiazepoxid és diazepam. Amennyiben valproinsavat alkalmaznak, vagy dózisát emelik, számítani kell a szabad fenitoin mennyiségének megemelkedésére (a gyógyszer fehérjéhez nem kötött frakciójának koncentrációja fokozódik) anélkül, hogy a teljes fenitoin-szérumszintben emelkedést észlelnénk. Ez a mellékhatások kockázatának valószínűségét emelheti, különös tekintettel az agykárosodásra (ld. Mellékhatások). A fenitoin a következő gyógyszerkészítmények aktív koncentrációját, illetve hatását megváltoztathatja: klozapin, kortikoszteroidok, orális anticoagulans készítmények (pl. dikumarol), doxiciklin, praziquantel, rifampicin, tetraciklin, itrakonazol, antiepilepticumok (pl. lamotrigin, karbamazepin, valproat, felbamat), orális fogamzásgátló készítmények (kétségessé válhat a fogamzásgátló hatásuk), ösztrogének, alkuronium, pankuronium, vekuronium, ciklosporin, diazoxid, furoszemid, paroxetin, teofillin, digitoxin, nikardipin, nimodipin, verapamil, triciklikus antipsychoticumok, metadon, klórpropamid, gliburid, tolbutamid és D-vitamin. Anticoagulans terápia alatt álló betegeknek rendszeres Quick-teszt javasolt. Fokozódhat a metotrexát toxicitása. Fólsavval történő együttadáskor csökkenhet a fenitoin hatása.

Öngyilkossági gondolatokról és magatartásról számoltak be különböző indikációkban antiepileptikus gyógyszerekkel kezelt betegeknél. Antiepileptikumokkal végzett, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok egyesített adatainak meta-analízise szintén kimutatta az öngyilkossági gondolatok és magatartás kismértékben megnövekedett kockázatát. Ezen kockázat mechanizmusa nem ismert, és a rendelkezésre álló adatok nem zárják ki a fenitoinnal járó fokozott kockázat lehetőségét. Ezért a betegeket meg kell figyelni az öngyilkossági gondolatok és magatartás megjelenésének tekintetében, és a megfelelő kezelést kell fontolóra venni. A betegeknek (és a betegek gondozóinak) tanácsolni kell, hogy forduljanak orvoshoz, ha öngyilkossági gondolatok vagy magatartás jelentkezne. Általános megfontolások: Az Epanutin oldatos injekciót nem szabad más gyógyszerrel vagy oldatos infúziókkal elegyíteni, mivel a fenitoin kristályos csapadékot képez. Még az alkalmazás előtt ellenőrizni kell az ampullában tapasztalható esetleges kicsapódásokat és elszíneződéseket; szükség esetén az ampulla eldobandó. A fenitoin nem hatásos absence (petit mal) rohamokban. Ha tónusos-klónusos (grand mal) görcsök és absence (petit mal) rohamok egyidejűleg lépnek fel, kombinált gyógyszeres kezelés szükséges. A fenitoin hypoglykaemiás vagy más metabolikus eredetű görcsök kezelésére nem javasolt. Ezekben az esetekben a megfelelő diagnosztikus eljárásokat kell elvégezni. Az intravénás alkalmazással járó legfontosabb toxicitási tünetek a cardiovascularis kollapszus és/vagy a központi idegrendszeri depresszió. Hipotónia gyors intravénás adagolás következtében alakul ki. Az adagolás sebessége nagyon fontos; nem haladhatja meg felnőttekben az 50 mg/percet, újszülöttekben és gyermekekben pedig az 1-3 mg/ttkg/percet. Ilyen adagolási sebességeknél a toxicitás minimalizálható. A fenitoin hipotónia esetén vagy súlyos myocardialis elégtelenségben szenvedő betegeknél csak megfelelő körültekintéssel alkalmazható. Az antiepileptikus kezelést hirtelen megszakítani nem szabad a görcsrohamok, köztük a status epilepticus gyakoriságának lehetséges növekedése miatt. Ha a kezelőorvos megítélése szerint a dózis csökkentésének, a gyógyszer elhagyásának, vagy a fenitoin más antiepileptikus szerrel való helyettesítésének szükségessége felmerül, akkor ezt fokozatosan kell végrehajtani. Allergiás, vagy túlérzékenységi reakció esetén a kezelés gyors helyettesítése válhat szükségessé. Ebben az esetben olyan antiepileptikumot kell választani, amely nem tartozik a hidantoin-származékok csoportjába. A fenitoinnal kezelt személyek egy kis százalékáról kiderült, hogy lassan bontják le a hatóanyagot. A lassú metabolizmus oka lehet az enzim korlátozott elérhetősége, valamint indukálhatóságának hiánya. Úgy tűnik, hogy ez genetikailag meghatározott tulajdonság (polimorfizmus). Akut alkoholfogyasztás emelheti, míg a krónikus alkoholfogyasztás csökkentheti a szérumszinteket. Néhány egyedi esetismertetés azt jelzi, hogy lehetséges egy gyakrabban előforduló – azonban még mindig ritka – kiütéssel és hepatotoxicitással járó túlérzékenységi reakció fekete bőrű betegekben. Amennyiben valproinsavat alkalmaznak, vagy dózisát emelik, számítani kell a szabad fenitoin mennyiségének megemelkedésére (a gyógyszer fehérjéhez nem kötött frakciójának koncentrációja fokozódik) anélkül, hogy a teljes fenitoin-szérumszintben emelkedést észlelnénk. Ez a mellékhatások kockázatának valószínűségét emelheti, különös tekintettel az agykárosodásra (lásd 4.8 pont). Antikoaguláns terápia alatt álló betegeknek rendszeres Quick-teszt javasolt. Fokozódhat a metotrexát toxicitása. Folsavval történő együttadáskor csökkenhet a fenitoin hatása. Hiperszenzitivitás szindróma / eosinophiliával és szisztémás tünetekkel kísért gyógyszerreakció (HSS/DRESS) Antikonvulzív gyógyszereket, köztük fenitoint szedő betegek esetében beszámoltak hiperszenzitivitás szindróma (HSS), illetve eosinophiliával és szisztémás tünetekkel kísért gyógyszerreakció (DRESS) fellépéséről. Ezek közül az események közül néhány halálos vagy életveszélyes volt. A HSS/DRESS jellemzően, de nem kizárólag lázzal, kiütéssel, és/vagy lymphadenopathiával jelentkezik, más szervek érintettségével együtt, ilyen a hepatitis, a nephritis, a haematologiai rendellenességek, a myocarditis, a myositis és a pneumonitis. A kezdeti tünetek akut vírusfertőzésre hasonlíthatnak. Más gyakori manifesztációk az arthralgia, a sárgaság, a hepatomegalia, a leukocytosis és az eosinophilia. Az első gyógyszer-expozíció és a tünetek jelentkezése közötti időintervallum általában 2-4 hét, de 3 vagy több hónapon át antikonvulzív szert szedő betegeknél is megfigyelték. Ha ilyen jelek vagy tünetek jelentkeznek, a beteget haladéktalanul meg kell vizsgálni. Ha a jelek vagy tünetek hátterében nem igazolódik más kiváltó ok, a fenitoin szedését abba kell hagyni. A következő betegcsoportokban magasabb a HSS/DRESS kialakulásának kockázata: fekete bőrű betegek, a múltban ezen a szindrómán átesett betegek (fenitoin vagy más antikonvulzív szer hatására), olyan betegek, akiknek a családi anamnézisében szerepel ez a szindróma valamint immunszupresszált betegek. Korábban szenzitizált betegekben a szindróma súlyosabb formában jelentkezik. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Pitvari és kamrai elégtelenséggel, valamint kamrafibrillációval járó súlyos cardiotoxikus reakciókat és haláleseteket jelentettek. A jelentős szövődmények leggyakrabban idősekben illetve súlyos betegekben lépnek fel. Idegrendszeri betegségek és tünetek: Az optimális szint feletti fenitoin szérum értékek zavart tudatállapothoz vezethetnek, melyeket delíriumként, pszichózisként, encephalopathiaként vagy ritkán irreverzíbilis cerebelláris funkciózavarként írtak le. Ennek megfelelően az akut toxicitás első jelénél javasolt a gyógyszer szérumszintjének meghatározása. A fenitoin dózisának csökkentése indokolt, ha a szérumszintek túl magasak. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, akkor a fenitoin-kezelés befejezése javasolt. Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek: Beszámoltak esetenként a fenitoin alkalmazásával kapcsolatban haemopoeticus szövődményekről, amelyek közül néhány eset halálos volt. Ezek tünetei a következők voltak: thrombocytopenia, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytosis és pancytopenia csontvelő depresszióval vagy anélkül. Számos eset alapján feltételezhető összefüggés a fenitoin alkalmazása és – helyi- vagy generalizált – lymphadenopathia, mint például jóindulatú nyirokcsomó hyperplasia, pseudolymphoma, lymphoma és Hodgkin-kór kialakulása között. Bár az ok-okozati összefüggés nem bizonyított, lymphadenopathia megjelenése esetén szükséges azt az egyéb patológiás nyirokcsomó eltérésektől megkülönböztetni. A nyirokcsomó elváltozás megjelenhet HSS/DRESS szindrómára (lásd 4.4 pont) emlékeztető panaszokkal és tünetekkel vagy azok nélkül. Minden lymphadenopathiás eset hosszútávú utánkövetése indokolt, és mindent meg kell tenni, hogy a görcsrohamok kontrollját más antikonvulzív szerrel biztosítsuk. Bár macrocytosis és megaloblastos anaemia előfordult, ezek az állapotok általában jól reagálnak folsav kezelésre. Ha a fenitoin mellé folsavat adunk, a görcsrohamok kontrollja romolhat. Máj- és epebetegségek illetve tünetek, immunrendszeri betegségek és tünetek: A fenitoin biotranszformációjának fő helye a máj. Toxikus hepatitist és májkárosodást jelentettek, amelyek ritka esetekben halálosak lehetnek. Akut hepatotoxicitás eseteiről, köztük ritkán akut májelégtelenségről számoltak be a fenitoin alkalmazásával kapcsolatban. Ezek az esetek általában a kezelés első két hónapjában jelentkeznek, és HSS/DRESS szindrómával járhatnak (lásd 4.4 pont). Májkárosodásban szenvedő, idős vagy súlyos állapotú betegeknél a toxicitás jelei hamarabb jelentkezhetnek. A fenitoin által kiváltott akut hepatotoxicitás klinikai lefolyása a gyors felépüléstől a fatális kimenetelig terjedhet. Akut hepatotoxicitás esetén a fenitoin adagolását azonnal abba kell hagyni, és nem szabad a fenitoint ismételten alkalmazni. A fenitoin által okozott hepatotoxicitás és más hiperszenzitiv reakciók kockázata nagyobb lehet a fekete bőrű betegek esetében. Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Helyi toxicitás (beleértve a „lila kesztyű” szindrómát) A fenitoin injekció intravénás alkalmazása esetén kialakulhat a lágy szövetek irritációja és gyulladása extravasatio következtében vagy a nélkül. Az injekció helyétől disztálisan ödémáról, elszíneződésről és fájdalomról („lila kesztyű” szindróma) számoltak be perifériás, intravénás fenitoin-injekciót követően. A lágy szövetek irritációja az enyhe duzzanattól a kiterjedt necrosisig, a bőr lelökődéséig terjedhet. Lehetséges, hogy a szindróma az injekciót követő néhány napig nem fejlődik ki. Bár a szindróma megoldódhat beavatkozás nélkül, előfordult bőrnecrosis és végtagi ischaemia kialakulása, mely olyan beavatkozások elvégzését igényelte, mint a fasciotomia, bőrátültetés és – ritka esetekben – amputáció. A nem megfelelő alkalmazást kerülni kell, beleértve a subcutan vagy perivasculáris injekciót. Súlyos bőrreakciók: Az Epanutin használatával kapcsolatban életveszélyes bőrreakciókat jelentettek, úgymint StevensJohnson szindrómát (SJS) és toxicus epidermalis necrolysist (TEN). A betegeket tájékoztatni kell a jelekről és a tünetekről, valamint szoros megfigyelés alatt kell tartani a bőrreakciók kialakulása szempontjából. A SJS és a TEN kialakulásának kockázata a kezelés első heteiben a legmagasabb. Az Epanutin szedését abba kell hagyni, amennyiben a SJS-ra vagy a TEN-re jellemző jelek, illetve tünetek kialakulnak (pl.: progrediáló bőrkiütések, amelyek gyakran hólyagokkal vagy nyálkahártya-léziókkal együtt jelentkeznek). A SJS és a TEN kezelésekor a legjobb eredmények a korai diagnózis, valamint a lehetséges gyanúsított gyógyszerek szedésének azonnali abbahagyása esetén érhetők el. A gyógyszer szedésének korai megszakítása jobb prognózissal társul. Ha a betegnél az Epanutin használatával összefüggő SJS vagy TEN alakul ki, az Epanutin-t tilos újra alkalmazni a betegnél. A fenitoin ritka, súlyos bőrreakciókat, így exfoliatív dermatitist okozhat, mely halálos lehet. Bár a súlyos bőrreakciók előjel nélkül jelentkezhetnek, a betegeknek figyelniük kell a kiütés és a HSS/DRESS többi tünetének jelentkezésére (lásd 4.4 pont). Amennyiben a betegek az előjelek bármelyikét tapasztalják, azonnal kezelőorvosuk tanácsát kell kérniük. Ha kiütés jelentkezik, a kezelőorvosnak javasolnia kell a kezelés felfüggesztését. Ha a kiütések enyhe formában jelentkeznek (morbilliform vagy skarlatiniform), a kiütések teljes elmúltával a kezelés folytatható. Amennyiben a kezelés újraindításakor ismét kiütés jelentkezik, a fenitoin további adása kontraindikált. A fenitoin által okozott súlyos bőrreakciók és egyéb hiperszenzitív reakciók kockázata magasabb lehet a fekete bőrű betegekben. Kínai származású betegek részvételével végzett vizsgálatok karbamazepint használó betegeknél az SJS/TEN kialakulásának kockázata és a HLA-B*1502, a HLA-B gén egy örökölt allél variánsának a jelenléte között szoros összefüggést találtak. Korlátozott evidencia azt mutatja, hogy az SJS/TEN-nel összefüggésbe hozható gyógyszereket, így fenitoint szedő ázsiai származású betegeknél az SJS/TEN kialakulásának egyik lehetséges rizikófaktora a HLA-B*1502. Amennyiben az alternatív terápia elérhető, az SJS/TEN-nel összefüggésbe hozható gyógyszerek, köztük a fenitoin alkalmazása HLAB*1502 pozitív betegeknél kerülendő. Irodalmi adatok szerint a fenitoin, a cranialis besugárzás és a kortikoszteroidok fokozatos csökkentésének kombinációja erythema multiforme és/vagy SJS és/vagy TEN kialakulásával hozható összefüggésbe. Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek: Elszigetelt esetekben beszámoltak arról, hogy a fenitoin-kezelés a porphyria súlyosbodásával társulhat, ennek fényében az ilyen betegségben szenvedőknél a fenitoin-kezelés csak alapos megfontolás után alkalmazható. A gyógyszer inzulin-felszabadulást gátló hatása miatt kialakuló hyperglykaemiáról számoltak be. A fenitoin cukorbetegekben megemelheti a vércukorszintet. Alkoholtartalom Ez a készítmény 10,9 térfogat % etanolt (alkohol) tartalmaz, ez a 100 mg-os fenntartó adagban 176,16 mg, illetve egy 70 kg-os felnőttre számított 1050 mg-os telítő dózisban (körülbelül 20 perc időtartam alatt beadva) 1,85 g etanolnak felel meg. Alkoholprobléma esetén a készítmény ártalmas. Terhes vagy szoptató nők, gyermekek és magas rizikófaktorú betegek (pl.: májbetegség) esetén a készítmény alkalmazása megfontolandó. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) per adag (5 ml-es ampulla) nátriumot tartalmaz, azaz gyakorlatilag nátriummentes. Tájékoztató a betegeknek A betegeket figyelmeztetni kell, hogy más gyógyszerek egyidejű szedése vagy alkohol fogyasztása előtt kérjék ki kezelőorvosuk tanácsát. A beteget utasítani kell, hogy keresse fel kezelőorvosát, ha bőrkiütés megjelenését észleli. Fontos megjegyzés Lassú hidroxilációs folyamatra genetikailag hajlamos betegeknél még kisebb adagok esetén is a túladagolás tüneteit figyelhetjük meg. Ilyen esetekben a fenitoin plazmaszintjének ellenőrzése mellett szükséges a dózis csökkentése. Károsodott máj- és vesefunkció A fenitoint csak különös elővigyázatosság mellett szabad alkalmazni károsodott vese- és májfunkciót mutató betegeknél. Rendszeres kontrollvizsgálat szükséges. Az alkalmazott készítmény megváltoztatása A viszonylag szűk terápiás tartományra és a galenusi készítmények eltérő biohasznosulására való tekintettel ne váltsunk át egyik fenitoin tartalmú készítményről a másikra anélkül, hogy ne ellenőriznénk tüzetesen a fenitoin-plazmaszintet. Változatlan adagolás mellett is csak 5-14 nap eltelte után várhatunk állandó plazmaszintet. Ezért az adagokat lassan kell csökkenteni (lehetőség szerint) és az új antiepileptikumot fokozatosan emelkedő dózisban kell adni. Amennyiben az Epanutin oldatos injekciót hirtelen vonjuk meg, megnövekedhet a görcsrohammal járó állapotok gyakorisága, vagy akár status epilepticus is kialakulhat.

A fenitoin erős anticonvulsiv hatással rendelkező hidantoin-származék. Hyperpolarisatio révén stabilizáló hatást fejt ki a centrális és perifériás idegek sejtmembránjára, melynek során gátolja az agykéregben keletkező görcsrohamokat előidéző kisülések terjedését. A gátló impulzusok potenciálása a kisagyban, ugyancsak hozzájárul a görcsellenes hatáshoz. A fenitoin, ellentétben a helyi érzéstelenítőkkel, nem gyakorol befolyást az idegrostok ingervezetési képességére. Változatlan marad az ingerküszöb és a normális inger-folyamat. Ugyanakkor a fenitoin stabilizálja a neuron sejtmembránját az ismételt stimulusokkal szemben.

A fenitoin főként a vékonybélben szívódik fel. A per os bevitelt követően elsődlegesen a szérumalbuminhoz kötődik (93-94 %). Újszülöttekben a fehérjekötés alacsonyabb szintű. Egyszeri dózist követően a maximális plazmakoncentrációt általában 4-6 óra elteltével lehet elérni (a tartomány 3-12 óra). A biohasznosulás jelentős ingadozást mutat. A szaturáció kinetikai elveinek megfelelően, a felezési idő a plazmaszinttől függ. A felezési idő 20 és 60 óra között mozog; ami általában rövidebb a gyermekkorban, koraszülöttekben és újszülöttekben. Toxikus dózisokat követően számítani lehet a felezési idő meghosszabbodására. A terápiás plazmakoncentrációs tartomány általában 10 és 20 mcg/ml közé esik; a 25 mcg/ml szintet meghaladó koncentráció már a toxikus tartományba eshet. A fenitoin változatlan formában jut át a placenta-barrieren; hasonló plazmaszint mutatható ki az anya és a magzat vérében. Az anyatej a plazmakoncentráció 10-20 %-át tartalmazza. A fenitoin több mint 95 %-a metabolizálódik. A legfontosabb metabolit a p-hidroxi-di-fenil-hidantoin glukuronid vegyülete, amely az enterohepatikus körforgásban vesz részt.