Az Esmeron adjuvánsként javasolt az általános anesztéziában az intubálás megkönnyítésére és a vázizomzat ellazítására műtét közben.

Korábban felmutatott anaphylaxiás reakciók rocuroniumra vagy bromid-ionra. Terhesség.

A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan az alkalmazott dózist az Esmeron esetében is hozzá kell igazítani az egyedi körülményekhez. A dózis megállapításánál számításba kell venni a választandó anesztéziás megoldást, a műtét várható időtartamát, az anesztézia közben és/vagy azt megelőzően adagolt egyéb gyógyszerekkel esetlegesen jelentkező kölcsönhatásokat és a beteg állapotát. A neuromuscularos blokk fennállásának és megszűnésének nyomonkövetésére javasolt a megfelelő neuromuscularis monitorozás alkalmazása. Az inhalációs anesztetikumok fokozzák az Esmeron neuromuscularis blokkoló hatását. Ez a hatás azonban éppen az anaesthesia során következik be, amikor a párolgó komponensek szöveti koncentrációja már elérte a kölcsönhatáshoz szükséges szintet. Ezért inhalációs anesztézia közben az Esmeront kisebb, fenntartó dózisban kell adagolni vagy a hosszan (1 óránál tovább) tartó műtétek esetében lassabban kell adagolni az Esmeron infúziót (ld. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók). Felnőtt betegeknél az alábbiakban javasolt adagok általános eligazítást adnak az alkalmazás tekintetében, legyen szó intubálásról vagy izomellazításról rövid ideig vagy hosszantartó sebészi beavatkozásoknál. Intubálás Az intubálási dózis 0,6 mg/ttkg rocuronium bromid. Fenntartó dózis: A javasolt fenntartó dózis 0,15 mg/ttkg rocuronium bromid. Hosszantartó inhalációs anesztézia esetében az adagot 0,075-0,1 mg/ttkg-ra kell csökkenteni. A fenntartó dózis beadásának az a legkedvezőbb időpontja, amikor az izomrángás erőssége már visszaállt a kontrollértékének 25 %-ára. Folyamatos infúzió: Ha az Esmeront folyamatos infúzióban adagoljuk, akkor célszerű egy 0,6 mg/ttkg-os kezdő rocuronium bromid adaggal indítani, majd amikor kezd megszűnni a neuromuscularis blokk, akkor beindítani az infúzió adagolását. Az adagolási sebességet úgy kell meghatározni, hogy az izomrángás a kontrollértékének 10 %-án állandósuljon. Intravénásan anesztetizált felnőtt betegek esetében ilyen szintű neuromuscularis blokk fenntartásához 5-10 mcg/ttkg/perc adagolási sebesség kell, míg inhalációs anesztéziában 5-6 mcg/ttkg/perc. A neuromuscularis blokád mértékét állandóan ellenőrizni kell, hiszen az infúzóadagolási-sebesség az egyedi érzékenységtől és az alkalmazott anesztéziás módszertől függ. Pediátriai dózis: Halotán-anesztéziában lévő gyermekek (1-14 év) és csecsemők (1-12 hónap) a felnőttekéhez hasonló érzékenységet mutatnak az Esmeronra. A hatás gyorsabban áll be csecsemők és gyermekek, mint felnőttek esetében. A klinikai hatástartam rövidebb gyermekeknél, mint felnőtteknél. Adatok hiányában nem javasoljuk az Esmeron alkalmazását újszülöttek (0-1 hónap) esetében. Geriátriai dózis, adagolás máj- és/vagy epebántalmakban és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél: Idős máj- és/vagy epebántalmakban és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek intubálási dózisa 0,6 mg/ttkg rocuronium bromid. Az anesztéziás módszertől függetlenül a fenti betegek javasolt fenntartó dózisa 0,075-0,1 mg/ttkg, a javasolt infúzió adagolási sebesség pedig 5-6 mcg/ttkg/perc (ld. még Folyamatos infúzió). Adagolás túlsúlyos és elhízott betegek esetében: Túlsúlyos és elhízott (az ideális testsúlynál 30 %-kal súlyosabb) betegek esetében az adagot csökkenteni kell, tekintettel a kisebb effektiv testtömegre.

Anaphylaxiás reakciók: Általánosan előforduló jelenség a neuromuscularis blokkolókra adott anaphylaxiás reakció. Noha ilyen csak nagyon ritkán fordult elő az Esmeron esetében, mindig gondoskodni kell megfelelő eszközökről, amelyekkel az ilyen reakciók kezelhetők, ha jelentkeznének. Ha a beteg korábban már produkált anaphylaxiás reakciókat neuromuscularis blokkolókra, akkor különös óvatossággal kell eljárni, mivel ismert, hogy allergiás keresztreakciók léphetnek fel neuromuscularis blokkolók között. Hisztaminfelszabadulás és hisztaminoid reakciók: Közismert, hogy a neuromuscularis blokkolók lokális és szisztémás hisztamin-felszabadulást idézhetnek elő, ezért alkalmazásukkor mindig számításba kell venni, hogy az injekció helyén viszketés vagy erythemás reakció jelentkezik és/vagy általános hisztaminoid (anaphylactoid) reakció tapasztalható, un. bronchospasmus és cardiovascularis változások. Jóllehet 0,3-0,9 mg/ttkg rocuronium bromid rapid bolus adagolása után kissé emelkedik a plazma közepes hisztaminszintje, de klinikai szempontból szignifikánsnak mondható tachycardia, hypotensio vagy az Esmeron adagolással kapcsolatba hozható hisztaminfelszabadulással társuló egyéb klinikai tünetekről nem számoltak be.

Tapasztalatok szerint az alábbi szerek befolyásolják a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók hatóerejét és/vagy hatástartamát. Hatásfokozók: - Anesztetikumok: - halotán, éter, enflurán, izoflurán, metoxiflurán, ciklopropán - nagy dózis thiopenton, methohexiton, ketamin, fentanil, g-hidroxi-butirát, etomidát és propofol - Egyéb nem depolarizáló neuromuscularis blokkolók - Suxamethonium előzetes alkalmazása - Egyéb gyógyszerek: - antibiotikumok: aninoglizozid- és polipeptid szerkezetű antibiotikumok, acilamino-penicillin alapú antibiotikumok, metronidazol nagy dózisban, - diuretikumok, béta-adrenerg blokkolók, thiamin, monoamino-oxidáz inhibitorok, kinidin, protamin, alfa-adrenerg blokkolók, magnéziumsók. Hatást csökkentők: - Neostigmin, edrophonium, piridostigmin, aminopiridin-származékok - Kortikoszteroidok, fenitoin vagy karbamazepin korábbi, hosszantartó adatolása - Noradrenalin, azathioprin (csak átmeneti és korlátozott hatással), teofillin, kalcium-klorid. Megjegyzés: Netilmicin, cefuroxim, metronidazol antibiotikumok egyszeri adagja, valamint cefuroxim és metronidazol egyszeri együttes adagolása nem erősíti fel az Esmeron hatását.

Mivel a rokurónium-bromid bénítja a légzőizmokat, a megfelelő spontán légzés visszatértéig a légzés támogatása elengedhetetlen. Mint minden neuromuscularis blokkolónál, fontos előre felmérni az intubálást nehezítő tényezőket, különösen, ha a rokurónium-bromidot gyors szekvenciás indukciós technika részeként alkalmazzák. Ha az intubálás nehézsége klinikailag szükségessé teszi a rokurónium-bromid által kiváltott neuromuscularis blokád azonnali megszüntetését, sugammadex alkalmazása megfontolandó. Más neuromuscularis blokkolókhoz hasonlóan a rokurónium-bromiddal is jelentettek reziduális kurarizációt. A reziduális kurarizáció okozta komplikációk megelőzése érdekében az extubálás csak azt követően ajánlott, amikor a beteg már elégségesen visszatért a neuromuscularis blokádból. Idős betegeknél (65 éves vagy idősebb betegek) a reziduális neuromuscularis blokád kockázata megnőhet. Figyelembe kell venni egyéb faktorokat is, melyek reziduális kurarizációt okozhatnak az extubálás után a posztoperatív szakaszban (mint a gyógyszerkölcsönhatások és a beteg állapota). Amennyiben nem standard része a klinikai gyakorlatnak, reverzáló készítmény alkalmazása (mint például sugammadex vagy acetilkolin-észteráz inhibitorok) megfontolandó, főleg akkor, ha a reziduális kurarizáció előfordulása valószínű. A neuromuscularis blokkolók alkalmazását követően anaphylaxiás reakció léphet fel. Az ilyen reakciók kezelésére mindig fel kell készülni. Az anamnézisben szereplő, neuromuscularis blokkolóra adott anaphylaxiás reakció esetén különleges elővigyázatosságra van szükség, mivel jelentettek már neuromuscularis blokkolók közötti keresztreaktivitást. Általánosságban az izomrelaxánsok hosszas, intenzív terápiás osztályos alkalmazását követően feljegyeztek elhúzódó paralysist és/vagy vázizom gyengeséget. A neuromuscularis blokád esetleges elhúzódásának, ill. a túladagolás megelőzésének érdekében nagyon ajánlott a neuromuscularis transzmisszió folyamatos monitorozása az izomrelaxánsok használata közben. Ezen túlmenően gondoskodni kell a beteg számára a megfelelő fájdalomcsillapításról és szedációról. Továbbá az izomrelaxánsok individuális beállítását olyan gyakorlott klinikusnak, vagy az ő felügyelete alatt kell végezni, aki jól ismeri hatásaikat és a megfelelő monitorozási technikákat. Myopathiát rendszeresen jelentettek olyan eseteket követően, amikor más, nem-depolarizáló neuromuscularis blokkolókat hosszú ideig alkalmaztak intenzív osztályos ellátás során, kortikoszteroidokkal együtt. Ezért azoknál a betegeknél, akik két neuromuscularis blokkolót és kortikoszteroidot is kapnak, a neuromuscularis blokkolót a lehető legrövidebb ideig kell adni. Ha szuxametóniumot alkalmaznak az intubáláshoz, a rokurónium-bromid adását késleltetni kell mindaddig, amíg a beteg klinikailag vissza nem tér a szuxametónium által kiváltott neuromuscularis blokádból. Az alábbi állapotok befolyásolhatják a rokurónium-bromid farmakokinetikáját és/vagy farmakodinamikáját: Máj- és/vagy epebántalmak, elégtelen veseműködés Mivel a rokurónium a vizelettel és az epével is kiválasztódik, a rokurónium-bromidot óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akik máj- és/vagy epebántalmakban, ill. elégtelen veseműködésben szenvednek. Ezen betegcsoportokban megnyúlt hatást figyeltek meg 0,6 mg/ttkg rokurónium-bromid dózisok mellett. Megnyúlt keringési idő A megnyúlt keringési idővel járó állapotok, mint cardiovascularis betegségek, idős kor és megnőtt eloszlási térfogattal járó oedemás elváltozások, lassabb hatáskezdettel járhatnak. A hatástartam meghosszabbodhat a csökkent plazma clearance következtében. Neuromuscularis betegségek A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan a rokurónium-bromidot is fokozott óvatossággal kell alkalmazni neuromuscularis betegségben szenvedőknél vagy polyomyelitisen átesetteknél, mivel ekkor a neuromuscularis blokkolókra adott válasz nagymértékben eltérhet a megszokottól. Az eltérés mértékében és irányában nagy szórás tapasztalható. Myasthenia gravisban, vagy myasthenia (Eaton-Lambert)- szindrómában szenvedő betegekben mélyreható változásokat eredményezhet a rokurónium-bromid kis adagja is, ezért a dózist a válasz függvényében titrálni kell. Hypothermia Hypothermiában végzett műtéteknél a rokurónium-bromid neuromuscularis blokkoló hatása fokozódik, a blokád fennállása elhúzódik. Elhízás A többi neuromuscularis blokkolóhoz hasonlóan elnyújtott hatás és a spontán izomműködés lassabb helyreállása következhet be elhízott betegeknél, amennyiben a rokurónium-bromid dózisát az aktuális testtömegre számítjuk ki. Égések Égési sérültek rezisztensek lehetnek a nem-depolarizáló neuromuscularis blokkolókkal szemben. Ajánlott a dózis titrálása a válasz eléréséig. A rokurónium-bromid hatását esetlegesen fokozó állapotok Hypokalaemia (pl. súlyos hányás, hasmenés és vizelethajtó terápia következtében), hypermagnesaemia, hypocalcaemia (masszív transzfúzió után), hypoproteinaemia, dehidráció, acidózis, hypercapnia, cachexia. A súlyos elektrolit zavarokat, a vér pH eltolódását vagy a dehidrációt ezért lehetőleg korrigálni kell.

A rocuronium bromid gyorsan ható, közepes hatástartamú, nem depolarizáló neuromuscularis blokkoló, amely a hatáscsoportjára (curariform) jellemző összes jellegzetes farmakológiai tulajdonságot felmutatja. A motoros véglemezek nikotinérzékeny kolinreceptoraiért verseng. Ezért ellensúlyozzák a hatását az acetilkolin-észteráz inhibitorok, mint pl. a neostigmin, az edrofonium és a piridostigmin. Intravénás anesztéziánál az ED90 (a n.ulnaris stimulációjára fellépő hüvelykujj rángás 90 %-os blokkolásához szükséges dózis) kb. 0,3 mg/ttkg. 0,6 mg/ttkg (2-szer ED90 intravénás anesztézia esetén) rocuronium bromid iv. adagolását követő 60 mp-en belül már a legtöbb betegnél előállnak az intubáláshoz szükséges körülmények, amelyek 80 %-uknál kiválóaknak mondhatók. A bármely fajta sebészi beavatkozáshoz szükséges általános izombénulás 2 percen belül beáll. A fenti adag mellett a klinikai hatástartam (a kontroll rángáserősség 25 %-ának spontán visszaállásáig eltelt idő) 30-40 perc. A teljes hatástartam (a kontroll rángáserősség 90 %-ának spontán visszaállásáig eltelt idő) 50 perc. 0,6 mg/ttkg rocuronium bromid bolusdózisával elérhető helyreállási index (a rángáserősség 25-ről 75 %-ra történő spontán visszaállásának középideje) 14 perc. Alacsonyabb, 0,3-0,45 mg/ttkg rocuronium bromid (1-1,5 x ED90) adagolás mellett lassabban alakul ki a hatás, és rövidebb ideig tart. 0,45 mg/ttkg adagolására 90 mp elteltével már megfelelően intubálni lehet a beteget. 3 x ED90-nél nagyobb dózisnál nem javulnak jelentősen az intubálás feltételei, a hatástartam viszont megnövekszik. A 4 x ED90-nél nagyobb dózisok következményét nem vizsgálták. A rocuronium bromid 0,15 mg/ttkg fenntartó dózisának hatástartama valamelyest meghosszabbodhat enflurán- és izoflurán-anesztéziában idős, májbántalmakban és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (kb. 20 perc) az egészséges kiválasztófunkciókkal rendelkező és intravénás anesztéziában részesülő betegekhez képest (kb. 13 perc). Nem jelentkezik kumulativ hatás (egyre jobban elhúzódó hatástartam), ha a fenntartó dózis ismétlése a javasolt szinten történik. Cardiovascularis műtétek közben a legáltalánosabban előforduló cardiovascularis változások a maximális blokád beállása közben 0,6-0,9 mg/ttkg Esmeron adagolása után a következők: enyhe és klinikailag jelentéktelennek mondható, max. 9 %-os szívfrekvencia-emelkedés, a kontrollértékhez képest max. 16 %-os közepes artériás vérnyomásemelkedés. Acetilkolin-észteráz inhibitorok, pl. neostigmin, piridostigmin vagy adrophonium adagolásával ellensúlyozható az Esmeron hatása.

A rocuronium bromid intravénás adagolása után a plazmakoncentrációja 3 exponenciális lefutású fázisban változik, 2 (+- 1) és 16 (+- 8) perc eloszlási felezési idővel, valamint 97 (+- 49) perc kiürülési felezési idővel. Az (effektiv) eloszlási térfogat steady-state állapotban 0,23 (+- 0,06) l/ttlg. A plazma clearance 3,9 (+- 1,3) ml/ttkg/perc. Célzott vizsgálatokban a plazma clearance idős, májbántalmakban vagy reanlis dysfunctioban szenvedő betegeknél csökkent, viszont a legtöbb kísérletben nem érte el a statisztikailag szignifikáns szintet. Májbetegeknél a kiürülési felezési idő átlagosan 225 percre hosszabbodott (ld. még Adagolás és alkalmazás). Állatkísérletekben a fő kiürítési útnak az epe útján történő kiválasztás bizonyult. Az alkalmazott adag 30-40 %-a néhány órán belül változatlan, rocuronium formájában kiválasztódott az epével. Emberben az Esmeron adagolást követő első 12 órában a teljes rocuronium adag 13,0-30,8 %-a választódott ki a vizelettel. Várható, hogy a hepatikus kiválasztás is jelentős az embernél. Esmeron bevitele után a rocuronium lebomlási termékei nem mutathatók ki sem a plazmában, sem a vizeletben.