Az aprotinin olyan izolált coronaria bypass-műtéten (azaz olyan coronaria bypass-műtét, amelyet nem kombinálnak egyéb cardiovascularis műtéttel) áteső felnőtt betegeknél javallt a vérvesztés és a vértranszfúziós igény profilaktikusan történő csökkentésére, akiknél magas a jelentős vérvesztés kockázata. Az aprotinint csak az előnyök és kockázatok gondos mérlegelése után, valamint az alternatív kezelések megfontolása után szabad alkalmazni (lásd 4.4 és 5.1 pont).

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Azok a betegek, akiknek az aprotinin-specifikus IgG antitestek vizsgálata pozitív eredményt ad, aprotinin-kezelés esetén az anaphylaxiás reakciók fokozott kockázatának vannak kitéve. Ennél fogva, ezen betegeknél az aprotinin alkalmazása ellenjavallt. Abban az esetben, ha az aprotinin-specifikus IgG antitestek vizsgálatának elvégzésére a kezelés megkezdése előtt nincs mód és feltételezhető, hogy a beteg az elmúlt 12 hónapon belül aprotininnel, vagy fibrines szövetragasztóval történő kezelésben részesült, az aprotinin adása ellenjavallt.

Adagolás: Az aprotinin-adagolás megkezdése előtt minden betegnél el kell végezni az aprotinin-specifikus IgG antitestek vizsgálatát (lásd 4.3 pont). Felnőtt: Az allergiás/anaphylaxiás reakció veszélye miatt a maradék beadása előtt legalább 10 perccel először mindig 1 ml (10 000 KIE) tesztadagot kell beadni minden betegnek. Ha az 1 ml-es tesztadag nem okozott reakciót, beadható a terápiás dózis. Az aprotinin tesztadagjának beadását megelőzően 15 perccel H₁-antagonista és H₂-antagonista adható. Az anaphylaxiás és allergiás reakciók ellátására szolgáló szabványos sürgősségi ellátás eszközeinek azonnal elérhetőknek kell lenniük (lásd 4.4 pont). Az anesztézia elindítása után, de még a sternotomia előtt 1‑2 millió KIE kezdő dózis adása javasolt lassú intravénás injekció vagy 20‑30 perces infúzió formájában. További 1‑2 millió KIE-t kell adni a szív-tüdő készülék beindításakor. A pumpa indítóoldatába történő beadás során az aprotinin és a heparin fizikai inkompatibilitásának elkerülése érdekében, mindegyik hatóanyagot a recirkuláció során kell beadni a pumpa indítótérfogatába, ezzel biztosítva, hogy a két anyag a keveredésük előtt már megfelelően felhíguljon. A kezdeti nagydózisú "bólus" infúziót követően a műtét végéig óránként 250 000‑500 000 KIE-t kell adni, folyamatos infúzió formájában. Általánosságban egy kezelési periódus alatt a beadott aprotinin teljes mennyisége nem haladhatja meg a 7 millió KIE-t. Gyermekek és serdülők Az aprotinin biztonságosságát és hatásosságát 18 év alatti gyermekek esetében nem igazolták. Vesekárosodás A rendelkezésre álló klinikai tapasztalatok szerint beszűkült vesefunkciójú betegeknél nincs szükség az adagolás módosítására. Májkárosodás Nem áll rendelkezésre adat adagolási javaslatról májkárosodásban szenvedő betegeknél. Idősek A jelentett klinikai tapasztalatok alapján az idős betegek nem reagálnak eltérő módon erre a gyógyszerre. Az alkalmazás módja Az aprotinint centrális vénás katéteren keresztül kell beadni. Ugyanezen a katéterlumenen keresztül nem szabad egyéb gyógyszert beadni. Ha többlumenes centrális katétert alkalmaznak, akkor nem szükséges külön katéter. Az aprotinint csak fekvő helyzetben lévő betegeknek szabad beadni, a beadás lassan (legfeljebb 5‑10 ml/perc sebességgel) kell történjen, intravénás injekció vagy rövid infúzió formájában.

A biztonságossági profil összefoglalása Az aprotinin biztonságosságát több mint negyvenöt II. és III. fázisú vizsgálat során értékelték, amelyek során több mint 3800 beteg kapott aprotinint. Összesen az aprotininnel kezelt betegek körülbelül 11%-ánál tapasztaltak mellékhatást. A legsúlyosabb mellékhatás a myocardialis infarctus volt. A mellékhatásokat műtéti körülmények között kell értelmezni. A mellékhatások táblázatos összefoglalása Az aprotininnel végzett, összes placebokontrollos klinikai vizsgálat alapján az alább felsorolt mellékhatások fordulhatnak elő a CIOMS III gyakorisági kategóriák szerint (aprotinin n = 3817 és placebo n= 2682; 2005. áprilisi állapot): A gyakoriságok meghatározása: Gyakori: ≥ 1/100 - < 1/10 Nem gyakori: ≥ 1/1000 - < 1/100 Ritka: ≥ 1/10 000 - < 1/1 000 Nagyon ritka: < 1/10 00 Nem ismert: a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg

MedDRA standard szervrendszer	Nem gyakori	Ritka	Nagyon ritka
Immunrendszeri betegségek és tünetek		Allergiás reakció, anaphylaxiás / anaphylactoid reakció	anaphylaxiás shock (potenciálisan életveszélyes)
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek			Disszeminált intravascularis coagulatio, Coagulopathia
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	Myocardialis ischaemia, Coronaria occlusio/thrombosis, Myocardialis infarctus, Pericardialis folyadékgyülem
Érbetegségek és tünetek	Thrombosis	Arteriás thrombosis (és szervspecifikus manifesztációi, amelyek létfontosságú szervekben is jelentkezhetnek, úgymint a vese, a tüdő és az agy)	Pulmonalis embolia
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	Oliguria, Akut veseelégtelenség, Renalis tubularis necrosis
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók			Az injekció és infúzió beadásának helyén fellépő reakciók Az infúzió helyén fellépő (thrombo‑) phlebitis

• A forgalomba hozatal utáni mellékhatás-jelentésekből származó gyógyszer-mellékhatásokat dőlt félkövérbetűkkel jeleztük. Egyes mellékhatások leírása Allergiás/anaphylaxiás reakció ritka azoknál a betegeknél, akik először kapják az aprotinint. Ismételt adás esetén az allergiás vagy anaphylaxiás reakciók gyakorisága már elérheti az 5%-os szintet. Az allergiás vagy anaphylaxiás reakciók gyakoriságának retrospektív elemzése alapján megállapítható, hogy ezek esélye nagyobb, ha az ismételt alkalmazás az első kezeléshez viszonyítva 6 hónapon belül történik (a gyakoriság 5%, ha az ismételt kezelés 6 hónapon belül történik, és 0,9%, ha azon túl). A retrospektív analízis azt is kimutatta, hogy az aprotininnal szembeni súlyos anaphylaxiás reakciók gyakorisága tovább nőtt az olyan betegeknél, akik 6 hónapon belül több mint kétszer kapták az aprotinint. Még akkor is, ha a második aprotinin-kezelést a beteg jól tolerálta, a következő alkalmazás már okozhat súlyos allergiás reakciót, vagy anaphylaxiás shockot, amely rendkívül ritkán halálos kimenetelű is lehet. Az allergiás/anaphylaxiás reakciók tünetei az egyes szervrendszerekben: Légzőrendszer: asthma (bronchospasmus), Szív‑érrendszer: hypotensio, Bőr és bőrfüggelékek: pruritus, kiütés, urticaria, Emésztőrendszer: hányinger. Ha az injekció vagy az infúzió alatt lépne fel allergiás reakció, a gyógyszer alkalmazását azonnal le kell állítani. Szükség esetén a szokásos sürgősségi intézkedéseket kell alkalmazni, pl. adrenalin/epinefrin, folyadékpótlás és kortikoszteroidok adása. Cardiovascularis rendszer A placebokontrollos klinikai vizsgálatok összesített elemzése során 0,98%-os eltérést találtak az aprotinint kapó betegeknél (5,8%) a vizsgálók által jelentett myocardialis infarctusos (MI) esetek számában a placebóval kezelt esetekhez (4,8%) viszonyítva (aprotinin n = 3817 és placebo n = 2682; 2005. áprilisi állapot). Egyes vizsgálatokban megfigyeltek olyan tendenciát, hogy az aprotinin alkalmazása mellett növekszik az MI incidenciája, más vizsgálatokban azonban ezzel ellenkezőleg, az MI incidenciájának csökkenését tapasztalták a placebóval összevetve. Mortalitás Az aprotinin alkalmazásával összefüggő mortalitási kockázattal kapcsolatban lásd a 4.4 pontot. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

Az aprotinin dózisfüggően gátolja a trombolitikus anyagok, mint pl. a sztreptokináz, urokináz, altepláz (r-tPA) hatását. Aprotininnel veseműködési zavart lehet kiváltani, különösképpen a már korábban is veseműködési zavarban szenvedő betegeknél. Az aminoglikozidok fokozott kockázatot jelentenek a veseműködési zavar szempontjából.

Az aprotinin nem alkalmazható, ha az ACBG műtétet egyéb cardiovascularis műtéttel kombinálják, mivel az aprotinin más cardiovascularis beavatkozások során történő előny‑kockázat arányát nem állapították meg. A véralvadásgátlás laboratóriumi monitorozása cardiopulmonalis bypass során Az aprotinin alkalmazása nem jelenti azt, hogy kevesebb heparinra van szükség, ezért fontos, hogy a heparinnal végzett megfelelő véralvadásgátlást fenntartsák az aprotinin-kezelés során. A parciális tromboplasztinidő (PTI) és a Celite-tel (kovaföld) aktivált alvadási idő (Celite AAI) megnyúlása várható az aprotininnel kezelt betegnél a műtét ideje alatt, és azután néhány órával. Ezért a parciális tromboplasztinidő (PTI) nem használható a heparinnal végzett megfelelő véralvadásgátlás fenntartásának a monitorozására. Cardiopulmonalis bypass-műtéten áteső, aprotinin-kezelésben részesített betegeknél az alábbi három módszer valamelyike ajánlott a megfelelő véralvadásgátlás biztosítására: aktivált alvadási idő (AAI) ellenőrzése, fix dózisú heparin adása vagy heparintitrálás (lásd alább). Amennyiben a megfelelő véralvadásgátlás fenntartásának ellenőrzésére az aktivált alvadási időt (AAI) alkalmazzák, akkor a Celite AAI minimum 750 másodperc, vagy a kaolin AAI minimum 480 másodperc kell, hogy legyen, függetlenül a haemodilutio és a hypothermia hatásaitól, amelyek egyébként javasoltak az aprotinin alkalmazása során. Kiegészítő megjegyzések a cardiopulmonalis bypassban során történő alkalmazásról Az aprotinin adása mellett végrehajtott cardiopulmonalis bypass esetén a következő módszerek egyike ajánlott a megfelelő véralvadásgátlás biztosítására: • Aktivált alvadási idő (AAI) Az AAI nem tekinthető standard alvadási vizsgálatnak, és a különböző vizsgálati módszereket a jelenlévő aprotinin különbözőképpen befolyásolja. A vizsgálatot tovább befolyásolják a különböző hígítási hatások és a cardiopulmonalis bypass folyamán tapasztalt hőmérséklet is. Megfigyelték, hogy a kaolin-alapú aktivált alvadási időket nem befolyásolja annyira az aprotinin, mint a diatóma-föld (Celite) alapú aktivált alvadási időket. Mivel a módszerek változékonyságot mutatnak, 750 másodperces Celite-AAI-, illetve 480 másodperces kaolin-AAI értékek javasoltak aprotinin jelenlétében, függetlenül a haemodilutio és a hypothermia hatásaitól. Vegyék fel a kapcsolatot az AAI‑vizsgálat gyártójával, azon információ érdekében, hogy hogyan kell értékelni a vizsgálatot aprotinin jelenlétében. • Fix dózisú heparin adása A szív kanülálása előtt alkalmazott standard heparin telítődózisnak és a cardiopulmonalis bypass kör töltőférfogatához hozzáadott heparin mennyiségének az összege legalább 350 NE/ttkg legyen. A további heparin mennyiséget a beteg testtömege és a cardiopulmonalis bypass időtartama határozza meg. • A heparinszint meghatározása A protamintitrálás egy olyan módszer, amelyet nem befolyásol az aprotinin, és alkalmas a heparinszint mérésére. A heparin dózis-választ, amit protamintitrálással határoznak meg, az aprotinin adása előtt kell elvégezni abból a célból, hogy meghatározzák a heparin telítő dózisát. A protamintitrálással mért heparinszint függvényében kell a további heparin mennyiségét adagolni. A heparin szintje a cardiopulmonalis bypass időtartama alatt nem csökkenhet 2,7 E/ml (2,0 mg/ttkg) alá, vagy az aprotinin adása előtt mért, a heparin dózis-válasz vizsgálattal meghatározott szint alá. A cardiopulmonalis bypass befejezése után az aprotininnel kezelt betegekben a heparin semlegesítése protaminnal történik, amelynek mennyiségét az alkalmazott heparin mennyiségéből számított fix arány alapján lehet kiszámítani, vagy protamintitrálásos módszerrel meghatározni. Fontos: Az aprotinin alkalmazása nem jelenti azt, hogy ily módon kevesebb heparinra van szükség. Graftkonzerválás Az aprotinin adására szolgáló centrális infúziós vezetékből származó vért nem szabad grafkonzerválás céljára alkalmazni. Az aprotininnel történő ismételt expozíció Az aprotinin alkalmazásakor – különösen olyan betegek esetén, akik korábban már kaptak aprotinint (beleértve az aprotinint tartalmazó fibrines szövetragasztó készítményeket) – az előny-kockázat gondos értékelése szükséges, mert allergiás reakció léphet fel (lásd 4.3 és 4.8 pont). Bár az anaphylaxiás esetek többsége 12 hónapon belüli újbóli alkalmazás esetén lépett fel, egyes esetekben arról is beszámoltak, hogy 12 hónapon túli újbóli alkalmazáskor is anaphylaxiás reakció lépett fel. Az allergiás anaphylaxiás reakciók elhárítására a szabványos sürgősségi ellátásnak azonnal hozzáférhetőnek kell lennie az aprotinin-kezelés során. A potenciális allergiás reakciókra való hajlam felmérése Valamennyi aprotinin-kezelésben részesülő betegnek először meg kell kapnia a tesztadagot, hogy az allergiás reakcióra való hajlam megítélhető legyen (lásd 4.2 pont). Az aprotinin tesztadagot csak akkor lehet beadni a betegnek, ha az akut anaphylaxiás reakciók kezeléséhez szükséges tárgyi feltételek a helyszínen elérhetők. Vesekárosodás Az utóbbi időben megfigyeléses vizsgálatok arra utalnak, hogy az aprotinin a vesefunkció romlásához vezethet, különösen olyan betegek esetén, akiknek korábban is károsodott volt a vesefunkciójuk. Arteria coronaria bypass graft (ACBG) műtéten átesett betegek placebokontrollos vizsgálatai kapcsán gyűjtött adatok elemzése során, a szérum kreatinin szintjének a kiindulási értékhez képest 0,5 mg/dl-es emelkedését találták az aprotinint kapó betegcsoportban (lásd 5.1 pont). Az előny-kockázat profil gondos mérlegelése szükséges tehát az aprotinin adása előtt különösen olyan betegek esetén, akiknek a vesefunkciója már eleve károsodott, vagy akik a vesefunkció-romlás kockázatának vannak kitéve (pl. egyidejű aminoglikozid-kezelés). A veseelégtelenség és a mortalitás nagyobb gyakoriságát írták le az azonos korú és anamnézisű kontrollokhoz viszonyítva olyan aprotininnel kezelt betegek esetében, akiknél az aorta thoracica műtéte során cardiopulmonalis bypass módszert és mély hypothermiával előidézett keringés‑leállítást alkalmaztak. Heparinnal megfelelő alvadásgátlást kell biztosítani (lásd még fent). Mortalitás Randomizált klinikai vizsgálatokból származó mortalitással kapcsolatos információ az 5.1 pontban olvasható. Néhány nem randomizált, megfigyeléses vizsgálat során összefüggést jelentettek az aprotinin alkalmazása és a megnövekedett mortalitás között (pl. Mangano 2007, Schneeweiss 2008, Olenchock 2008, Shaw 2008), míg más, nem randomizált vizsgálat során nem számoltak be ilyen összefüggésről (pl. Karkouti 2006, Mangano 2006, Coleman 2007, Pagano 2008, Ngaage 2008, Karkouti 2009). Ezekben a vizsgálatokban az aprotinint általában olyan betegeknek adták, akik a műtéti beavatkozás előtt több rizikófaktorral rendelkeztek a megnövekedett mortalitás szempontjából, mint más kezelési csoportok képviselői. E vizsgálatok többsége nem megfelelően vette figyelembe a rizikófaktorok kiinduláskori különbségeit, továbbá ezen rizikófaktorok végkimenetelre gyakorolt hatásai nem ismeretesek. Így ezen megfigyelésen alapuló vizsgálatok interpretációja korlátozott, és az aprotinin alkalmazása és a megnövekedett mortalitás közötti összefüggést sem megerősíteni, sem kizárni nem lehet. Ezért az aprotinint csak ‑ az engedélynek megfelelően ‑ izolált ACBG műtét során, a lehetséges kockázatok és előnyök gondos mérlegelése után szabad alkalmazni. Fergusson és mtsai. 2008-as közleménye elemezte egy randomizált, kontrollos vizsgálat, a Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART, vérmegőrzés antifibrinolitikumokkal egy randomizált vizsgálatban) eredményeit, és az aprotininnel kezelt betegekkel kapcsolatban magasabb mortalitásról számoltak be azon betegekhez képest, akik tranexámsavat vagy aminokapronsavat kaptak. Ugyanakkor számos módszertani hiányosság miatt a BART vizsgálat eredményei alapján nem lehet határozott következtetéseket levonni a cardiovascularis kockázatok vonatkozásában. Ez a gyógyszer kiszerelési egységenként (50 ml) 176,9 mg nátriumot tartalmaz, amit kontrollált nátriumdiéta esetén figyelembe kell venni.

Terhesség Terhes nőkkel kapcsolatban nem végeztek megfelelő, jól kontrollált vizsgálatokat. Az állatkísérletek eredményei nem utaltak az aprotinin teratogén vagy embriotoxikus hatására. Az aprotinin csak abban az esetben alkalmazható terhesség idején, ha a lehetséges előnyök meghaladják a lehetséges kockázatot. Súlyos gyógyszer-mellékhatás (anaphylaxiás reakció, szívmegállás stb.) esetén, valamint ezek ellátása során az előny-kockázat mérlegelésénél figyelembe kell venni, hogy a magzat károsodhat. Szoptatás Nem ismert, hogy az aprotinin kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Ugyanakkor, mivel az aprotinin nem biohasznosul orális alkalmazást követően, nem várható, hogy a tejben lévő bármekkora mennyiségű gyógyszernek szisztémás hatása lenne a szoptatott csecsemőre. Termékenység A férfi és női termékenységgel kapcsolatos megfelelő és jól kontrollált vizsgálatok nem történtek.

Nincs specifikus antidotum.

Farmakoterápiás csoport: Vérzéscsillapítók, proteináz-gátlók, ATC kód: B02AB01 Az aprotinin egy olyan széles spektrumú proteáz-gátló, amely antifibrinolitikus aktivitással rendelkezik. Reverzibilis, sztöchiometrikus enzimgátló komplexet alkotva, gátolja az emberi tripszint, plazmint, valamint a plazma- és a szöveti kallikreint, ezáltal gátolja a fibrinolízist. Gátolja ugyanakkor a véralvadás kontaktfázisú aktivációját, amely elindítja az alvadási folyamatot, és elősegíti a fibrinolízist. A placebokontrollos vizsgálatokban részt vevő, arteria coronaria bypass-műtéten (ACBG) átesett betegre vonatkozó globális összesített adatok azt mutatják, hogy a teljes dózisú aprotinin-kezelésben részesített betegek szérum kreatinin szintjének 0,5 mg/dl-t meghaladó emelkedése a kezelés előtti értékhez képest statisztikailag szignifikánsan magasabb volt, 9% (185/2047), összehasonlítva a placebocsoporttal, ahol ez 6,6%-nak (129/1957) adódott, az esélyhányados értéke pedig 1,41 (1,12‑1,79) volt. Az esetek többségében a posztoperatív vesefunkció-zavar reverzibilis volt és nem volt súlyos; a szérum kreatininszint 2 mg/dl-t meghaladó emelkedésének előfordulása hasonló volt a teljes dózisú aprotinin-kezelésben részesültek és a placebóval kezeltek körében (1,1% vs. 0,8%), 1,16‑os (0,73-1,85) esélyhányados értékkel (lásd 4.4 pont). A randomizált klinikai vizsgálatok összesített adatai szerinti kórházi mortalitást az alábbi táblázatban foglaljuk össze:

Kórházi mortalitás az összesített randomizált klinikai vizsgálatokban (populáció: a biztonságosság szempontjából felhasználható összes ACBG-n áteső beteg átfogó adatai)
	Teljes dózisú aprotonin		Placebo		Esélyhányados
Populáció	n/N	%	n/N	%	(95%-os KI)
Összes ACBG	65/2249	2,9	55/2164	2,5	1,09 (0,78‑1,52)
Primer ACBG	36/1819	2,0	39/1785	2,2	0,92 (0,62‑1,38)
Ismételt ACBG	22/276	8,0	13/255	5,1	1,47 (0,75‑2,87)

Intravénás beadás után az aprotinin gyorsan eloszlik a teljes extracelluláris térben, ennek eredményeként a plazma aprotinin koncentrációja gyorsan, 0,3‑0,7 óra felezési idővel csökken. Későbbi időpontban, azaz 5 órával az adás után egy terminális eliminációs fázis alakul ki 5‑10 órás felezési idővel. A placenta valószínűleg nem teljesen átjárhatatlan az aprotinin számára, de az átjutás úgy tűnik, nagyon lassú folyamat. Metabolizmus, elimináció és kiürülés Az aprotinin molekulát a vesében a lizoszómális aktivitás kisebb peptidekké és aminosavakká bontja. Emberben az aktív aprotinin kevesebb, mint 5%-ban ürül ki a vizelettel. ¹³¹I-izotóppal jelzett aprotinin intravénás beadása után egészséges önkéntesek 48 órán belül a jelzett anyagnak 25‑40%-t ürítették ki a vizelettel, metabolitok formájában. Ezek a metabolitok már nem rendelkeztek enzimgátló aktivitással. Nem állnak rendelkezésre farmakológiai adatok a terminális veseelégtelenség állapotában lévő betegekről, ugyanakkor kóros veseműködésű betegekben nem észleltek klinikailag is jelentős farmakokinetikai változásokat vagy egyértelmű mellékhatásokat. Nincs szükség ezért ilyen esetekben az adagolás speciális módosítására.