HATÓANYAGOK |
|
Javallatok: Az idiopathiás vagy örökletes pulmonalis artériás hypertonia (PAH) kezelése a terheléstűrés javítására, valamint a betegség tüneteinek enyhítésére a New York Heart Association (NYHA) által a III-as funkcionális osztályba sorolt betegeknél. Ellenjavallatok: · A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
· Pulmonalis venoocclusiv betegséggel összefüggő pulmonális artériás hypertonia.
· Súlyos dekompenzált balszívfél-elégtelenség.
· Súlyos májkárosodás (Child Pugh C osztály).
· Aktív gastrointestinalis fekély, intracranialis vérzés, sérülés, vagy egyéb vérzés.
· Congenitalis vagy szerzett billentyűelváltozások klinikailag releváns myocardialis dysfunctióval, amely nem a pulmonalis hypertonia következménye.
· Súlyos coronaria betegség, instabil angina; myocardialis infarctus az utóbbi hat hónapon belül; dekompenzált szívelégtelenség, amely nem áll szoros orvosi megfigyelés alatt; súlyos arrhythmiák; cerebrovascularis események (pl. tranziens ischaemiás attak, stroke) az utóbbi három hónapban. Adagolás: A Treprostinil Reddy-t folyamatos subcutan vagy intravénás infúzió formájában kell alkalmazni. A tartós használatra behelyezett, centrális vénás katéterekkel járó kockázatok miatt – beleértve a súlyos, szisztémás fertőzéseket – a (hígítatlan) készítmény subcutan infúziója az alkalmazás előnyben részesített módja. A folyamatos intravénás infúziót a treprosztinil subcutan infúzióval már stabilizált, vagy a subcutan gyógyszerbevitelre intoleránssá vált betegeknek, továbbá azoknak a betegeknek kell fenntartani, akik esetében ezeket a kockázatokat elfogadhatónak tekintik.
A Treprostinil Reddy-kezelést a pulmonalis hypertonia kezelésében gyakorlattal rendelkező klinikus kezdheti meg és követheti nyomon.
A Treprostinil Reddy-t hígítás nélkül kell felhasználni, ha folyamatos subcutan infúzióban alkalmazzák, és steril, injekcióhoz való vízzel vagy 0,9%-os (m/V) nátrium-klorid injekcióval kell hígítani, ha folyamatos intravénás infúzióban alkalmazzák. Lásd 6.6 pont.
Felnőttek
A kezelés megkezdése olyan betegeknél, akik először részesülnek prosztaciklin terápiában
A kezelést szoros orvosi felügyelet alatt, intenzív ellátás biztosítására alkalmas egészségügyi intézményben szabad elkezdeni.
A javasolt kezdő infúziósebesség 1,25 ng/ttkg/perc. Ha a beteg ezt a kezdeti dózist rosszul tolerálja, akkor az infúzió sebességét 0,625 ng/ttkg/percre kell csökkenteni.
Dózismódosítás
Az infúzió sebességét orvosi felügyelet mellett a kezelés első négy hetében hetenként 1,25 ng/ttkg/perccel, majd ezután hetenként 2,5 ng/ttkg/perccel kell emelni.
Az adagolást egyedileg és orvosi felügyelet mellett kell módosítani a fenntartó adag eléréséig, amelynél a tünetek enyhülnek, és amelyet a beteg tolerál.
A gyógyszer csak abban az esetben bizonyult tartósan hatásosnak a 12 hetes, legfontosabb vizsgálatok során, ha az adagot havonta átlagosan 3-4 alkalommal megemelték. A többszöri dózismódosítás célja olyan adag megállapítása, amely mellett a PAH tünetei enyhülnek, míg a treprosztinil túlzott mértékű farmakológiai hatásai minimálisra csökkennek.
A mellékhatások, mint például a bőrpír, a fejfájás, a hypotonia, a hányinger, a hányás és a hasmenés, általában a treprosztinil beadott dózisával vannak összefüggésben. Ezek a kezelés során elmúlhatnak, ha azonban továbbra is fennállnak, vagy a beteg számára elviselhetetlenné válnak, intenzitásuk mérséklése érdekében az infúzió sebessége csökkenthető.
A klinikai vizsgálatok követési fázisa során elért átlagos adag 12 hónap után 26 ng/ttkg/perc, 24 hónap után 36 ng/ttkg/perc, 48 hónap után pedig 42 ng/ttkg/perc volt.
Elhízott betegek esetében (akiknek a testtömege legalább 30%-kal haladja meg az ideális értéket) a kezdeti dózist és a további emelések mértékét az ideális testtömegük alapján kell meghatározni.
A treprosztinil hirtelen elhagyása vagy adagjának gyors és jelentős csökkentése „rebound” pulmonalis artériás hypertoniát válthat ki. Emiatt ajánlott elkerülni a treprosztinil-terápia megszakítását, továbbá a nem szándékos, hirtelen dóziscsökkenés vagy a beadás megszakítása után a lehető leghamarabb javasolt újraindítani az infúziót. A treprosztinil infúzió újrakezdésének optimális stratégiáját eseti alapon kell meghatározni orvosi képesítéssel rendelkező személyzettel. Az esetek zömében néhány órás megszakítás után a treprosztinil infúzió ugyanazzal a sebességgel indítható újra; hosszabb ideig tartó megszakítás esetén szükségessé válhat a treprosztinil adagjának újratitrálása.
Idősek
A treprosztinillel végzett klinikai vizsgálatokba nem vontak be elegendő számú 65 éves vagy annál idősebb beteget annak eldöntéséhez, hogy az idősek a fiatalabb betegektől eltérően reagálnak-e a kezelésre. Egy populációs farmakokinetikai (PK) analízisben a treprosztinil plazmaclearance-értéke 20%-kal csökkent. Időskorú betegek esetében általában körültekintően kell kiválasztani a dózist, figyelembe véve a csökkent máj-, vese- és szívműködés, a kísérőbetegségek, illetve a más gyógyszerekkel végzett kezelések gyakoribb előfordulását.
Gyermekek és serdülők
A gyógyszer 18 évesnél fiatalabb betegeknél történő alkalmazásáról kevés adat áll rendelkezésre. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok alapján nem lehet arra következtetni, hogy a felnőtteknél javasolt adagolási rend hatásossága és biztonságossága gyermekek és serdülők számára is extrapolálható-e.
Kockázatnak kitett betegcsoportok
Májkárosodás
Enyhe (Child Pugh A stádium) és közepesen súlyos (Child Pugh B stádium) májkárosodás esetén a plazma treprosztinil-expozíció (plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület; AUC-érték) növekedésének mértéke 260–510%. Az enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a treprosztinil plazma clearance-értéke akár 80%-ra is lecsökkent. Májkárosodás esetén a betegek kezelésekor tehát óvatosan kell eljárni a szisztémás expozíció fokozódásának kockázata miatt, amely csökkentheti a tolerálhatóságot, és fokozhatja a dózisfüggő mellékhatásokat.
A treprosztinil kezdeti adagját 0,625 ng/ttkg/percre kell csökkenteni, és a dózis fokozatos növelésénél körültekintéssel kell eljárni.
Vesekárosodás
Vesekárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség dózismódosításra. A treprosztinil nem ürül ki dialízissel (lásd 5.2 pont).
Az intravénás epoprosztenol-kezelésre való átállás módja
Amikor intravénás epoprosztenol-kezelésre való átállás szükséges, az átállási fázist szigorú orvosi felügyelet mellett kell végezni. Tájékoztatási célból közöljük az ilyen átállás esetén javasolt, alábbi kezelési rendet. A treprosztinil-infúzió adagját először lassan kell csökkenteni, 2,5 ng/ttkg/perccel. Miután legalább 1 órán keresztül alkalmaztuk az új treprosztinil-adagot, elkezdhetjük az epoprosztenol-kezelést, maximálisan 2 ng/ttkg/perc epoprosztenol-adaggal. A treprosztinil-adagot ezután legalább 2 órás, egymást követő időközönként csökkentsük, miközben fokozatosan emeljük az epoprosztenol adagját, miután legalább 1 órán keresztül alkalmaztuk a kezdeti dózist.
Az alkalmazás módja
Alkalmazás folyamatos subcutan infúzióban
A Treprostinil Reddy-t folyamatos infúzióban kell beadni subcutan katéteren keresztül, ambuláns infúziós pumpa használatával.
A gyógyszerbeadás megszakadásának elkerülése érdekében a betegnek hozzáférést kell biztosítani egy tartalék infúziós pumpához és subcutan infúziós szerelékhez a készülék véletlen meghibásodása esetére.
A hígítatlan Treprostinil Reddy subcutan beadására használt ambuláns infúziós pumpának meg kell felelnie az alábbi követelményeknek:
1) kis méretű és könnyű,
2) képes körülbelül 0,002 ml/órás lépésekben beállítani az infúzió sebességét,
3) rendelkezik riasztással elzáródás, akkumulátorlemerülés, programozási hiba és motormeghibásodás esetére,
4) pontos a programozott gyógyszerleadási sebesség ± 6%-os tartományán belül,
5) pozitív nyomással (folyamatos vagy pulzáló) működik.
A tartálynak poli(vinil-klorid)-ból, polipropilénből vagy üvegből kell lennie.
A betegeknek pontosan meg kell tanítani a pumpa használatát és programozását, valamint az infúziós szerelék csatlakoztatását és kezelését.
A beteghez csatlakoztatott infúziós vezeték átöblítése véletlen túladagolást eredményezhet.
Az infúziós sebesség Ñ (ml/óra) az alábbi képlet alapján számolható ki:
Ñ (ml/óra) = D (ng/ttkg/perc) × W (ttkg) × [0,00006/ treprosztinil-koncentráció (mg/ml)]
D = az előírt dózis ng/ttkg/perc értékben kifejezve
W = a beteg testtömege kg-ban kifejezve
A Treprostinil Reddy 1; 2,5; 5 és 10 mg/ml koncentrációban kerül forgalomba.
Subcutan infúzióként a treprosztinilt további hígítás nélkül, a beteg dózisa (ng/ttkg/perc), testtömege (kg) és az alkalmazott treprosztinil hatáserőssége (mg/ml injekciós üveg) alapján kiszámított subcutan infúziós sebességgel (ml/óra) kell beadni. Használat közben egy tartály (fecskendő) hígítatlan Treprostinil Reddy-t 37 °C-on legfeljebb 72 órán keresztül lehet alkalmazni. A subcutan infúziós sebességet az alábbi képlet alapján kell kiszámítani:
| Subcutan infúziós sebesség
(ml/óra) |
= |
Dózis (ng/ttkg/perc) × Testtömeg (kg) × 0,00006*
A Treprostinil Reddy injekciós üveg hatáserőssége (mg/ml) |
*Konverziós faktor 0,00006 = 60 perc/óra × 0,000001 mg/ng
Példák a subcutan infúzió kiszámítására:
1. példa:
Egy 60 kg testtömegű betegnél, 1,25 ng/ttkg/perc javasolt kezdő dózis és az 1 mg/ml hatáserősségű Treprostinil Reddy alkalmazása esetén az infúziós sebesség kiszámítása az alábbiak szerint történik:
| Subcutan infúziós sebesség
(ml/óra) |
= |
1,25 ng/ttkg/perc × 60 kg × 0,00006
1 mg/ml |
= |
0,005 ml/óra |
2. példa:
Egy 65 kg testtömegű betegnél, 40 ng/ttkg/perc dózis és az 5 mg/ml hatáserősségű Treprostinil Reddy alkalmazása esetén az infúziós sebesség kiszámítása az alábbiak szerint történik:
| Subcutan infúziós sebesség
(ml/óra) |
= |
40 ng/ttkg/perc × 65 kg × 0,00006
5 mg/ml |
= |
0,031 ml/óra |
Az 1. táblázat az 1 mg/ml-es Treprostinil Reddy subcutan infúziós sebességek kiszámításához nyújt útmutatást különböző testtömegű betegek számára, 42,5 ng/ttkg/perc értéknek megfelelő dózisig.
1. táblázat A subcutan pumpa infúziós sebessége (ml/óra) Treprostinil Reddy beadása esetén 1 mg/ml-es treprosztinil-koncentrációnál
| |
Beteg testtömege (kg) |
| Dózis (ng/ttkg/perc) |
25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
60 |
65 |
70 |
75 |
80 |
85 |
90 |
95 |
100 |
| 1,25 |
0,002 |
0,002 |
0,003 |
0,003 |
0,003 |
0,004 |
0,005 |
0,005 |
0,005 |
0,005 |
0,006 |
0,006 |
0,006 |
0,007 |
0,007 |
0,008 |
| 2,5 |
0,004 |
0,005 |
0,005 |
0,006 |
0,007 |
0,008 |
0,008 |
0,009 |
0,010 |
0,011 |
0,011 |
0,012 |
0,013 |
0,014 |
0,014 |
0,015 |
| 3,75 |
0,006 |
0,007 |
0,008 |
0,009 |
0,010 |
0,011 |
0,012 |
0,014 |
0,015 |
0,016 |
0,017 |
0,018 |
0,019 |
0,020 |
0,021 |
0,023 |
| 5 |
0,008 |
0,009 |
0,011 |
0,012 |
0,014 |
0,015 |
0,017 |
0,018 |
0,020 |
0,021 |
0,023 |
0,024 |
0,026 |
0,027 |
0,029 |
0,030 |
| 6,25 |
0,009 |
0,011 |
0,013 |
0,015 |
0,017 |
0,019 |
0,021 |
0,023 |
0,024 |
0,026 |
0,028 |
0,030 |
0,032 |
0,034 |
0,036 |
0,038 |
| 7,5 |
0,011 |
0,014 |
0,016 |
0,018 |
0,020 |
0,023 |
0,025 |
0,027 |
0,029 |
0,032 |
0,034 |
0,036 |
0,038 |
0,041 |
0,043 |
0,045 |
| 8,75 |
0,013 |
0,016 |
0,018 |
0,021 |
0,024 |
0,026 |
0,029 |
0,032 |
0,034 |
0,037 |
0,039 |
0,042 |
0,045 |
0,047 |
0,050 |
0,053 |
| 10 |
0,015 |
0,018 |
0,021 |
0,024 |
0,027 |
0,030 |
0,033 |
0,036 |
0,039 |
0,042 |
0,045 |
0,048 |
0,051 |
0,054 |
0,057 |
0,060 |
| 11,25 |
0,017 |
0,020 |
0,024 |
0,027 |
0,030 |
0,034 |
0,037 |
0,041 |
0,044 |
0,047 |
0,051 |
0,054 |
0,057 |
0,061 |
0,064 |
0,068 |
| 12,5 |
0,019 |
0,023 |
0,026 |
0,030 |
0,034 |
0,038 |
0,041 |
0,045 |
0,049 |
0,053 |
0,056 |
0,060 |
0,064 |
0,068 |
0,071 |
0,075 |
| 13,75 |
0,021 |
0,025 |
0,029 |
0,033 |
0,037 |
0,041 |
0,045 |
0,050 |
0,054 |
0,058 |
0,062 |
0,066 |
0,070 |
0,074 |
0,078 |
0,083 |
| 15 |
0,023 |
0,027 |
0,032 |
0,036 |
0,041 |
0,045 |
0,050 |
0,054 |
0,059 |
0,063 |
0,068 |
0,072 |
0,077 |
0,081 |
0,086 |
0,090 |
| 16,25 |
0,024 |
0,029 |
0,034 |
0,039 |
0,044 |
0,049 |
0,054 |
0,059 |
0,063 |
0,068 |
0,073 |
0,078 |
0,083 |
0,088 |
0,093 |
0,098 |
| 17,5 |
0,026 |
0,032 |
0,037 |
0,042 |
0,047 |
0,053 |
0,058 |
0,063 |
0,068 |
0,074 |
0,079 |
0,084 |
0,089 |
0,095 |
0,100 |
0,105 |
| 18,75 |
0,028 |
0,034 |
0,039 |
0,045 |
0,051 |
0,056 |
0,062 |
0,068 |
0,073 |
0,079 |
0,084 |
0,090 |
0,096 |
0,101 |
0,107 |
0,113 |
| 20 |
0,030 |
0,036 |
0,042 |
0,048 |
0,054 |
0,060 |
0,066 |
0,072 |
0,078 |
0,084 |
0,090 |
0,096 |
0,102 |
0,108 |
0,114 |
0,120 |
| 21,25 |
0,032 |
0,038 |
0,045 |
0,051 |
0,057 |
0,064 |
0,070 |
0,077 |
0,083 |
0,089 |
0,096 |
0,102 |
0,108 |
0,115 |
0,121 |
0,128 |
| 22,5 |
0,034 |
0,041 |
0,047 |
0,054 |
0,061 |
0,068 |
0,074 |
0,081 |
0,088 |
0,095 |
0,101 |
0,108 |
0,115 |
0,122 |
0,128 |
0,135 |
| 23,75 |
0,036 |
0,043 |
0,050 |
0,057 |
0,064 |
0,071 |
0,078 |
0,083 |
0,093 |
0,100 |
0,107 |
0,114 |
0,121 |
0,128 |
0,135 |
0,143 |
| 25 |
0,038 |
0,045 |
0,053 |
0,060 |
0,068 |
0,075 |
0,083 |
0,090 |
0,098 |
0,105 |
0,113 |
0,120 |
0,128 |
0,135 |
0,143 |
0,150 |
| 27,5 |
0,041 |
0,050 |
0,058 |
0,066 |
0,074 |
0,083 |
0,091 |
0,099 |
0,107 |
0,116 |
0,124 |
0,132 |
0,140 |
0,149 |
0,157 |
0,165 |
| 30 |
0,045 |
0,054 |
0,063 |
0,072 |
0,081 |
0,090 |
0,099 |
0,108 |
0,117 |
0,126 |
0,135 |
0,144 |
0,153 |
0,162 |
0,171 |
0,180 |
| 32,5 |
0,049 |
0,059 |
0,068 |
0,078 |
0,088 |
0,098 |
0,107 |
0,117 |
0,127 |
0,137 |
0,146 |
0,156 |
0,166 |
0,176 |
0,185 |
0,195 |
| 35 |
0,053 |
0,063 |
0,074 |
0,084 |
0,095 |
0,105 |
0,116 |
0,126 |
0,137 |
0,147 |
0,158 |
0,168 |
0,179 |
0,189 |
0,200 |
0,210 |
| 37,5 |
0,056 |
0,068 |
0,079 |
0,090 |
0,101 |
0,113 |
0,124 |
0,135 |
0,147 |
0,158 |
0,169 |
0,180 |
0,191 |
0,203 |
0,214 |
0,225 |
| 40 |
0,060 |
0,072 |
0,084 |
0,096 |
0,108 |
0,120 |
0,132 |
0,144 |
0,156 |
0,168 |
0,180 |
0,192 |
0,204 |
0,216 |
0,228 |
0,240 |
| 42,5 |
0,064 |
0,077 |
0,089 |
0,102 |
0,115 |
0,128 |
0,140 |
0,153 |
0,166 |
0,179 |
0,191 |
0,204 |
0,217 |
0,230 |
0,242 |
0,255 |
Az árnyékolt értékek a legmagasabb infúziós sebességeket mutatják, egy darab (háromnaponta cserélendő) fecskendő alkalmazása esetén.
Alkalmazás folyamatos intravénás infúzióban
A Treprostinil Reddy-t folyamatos intravénás infúzióban centrális vénás katéteren át, külső ambuláns infúziós pumpával kell alkalmazni. Ideiglenesen perifériás, lehetőleg nagy vénába bevezetett vénakanülön át is alkalmazható. A néhány óránál hosszabb perifériás infúzió thrombophlebitis fokozott kockázatával járhat (lásd 4.8 pont).
A gyógyszerbeadás megszakadásának elkerülése érdekében a betegnek hozzáférést kell biztosítani egy tartalék infúziós pumpához és subcutan infúziós szerelékhez a készülék véletlen meghibásodása esetére.
A hígított Treprostinil Reddy intravénás beadására használt ambuláns infúziós pumpának meg kell felelnie az alábbi követelményeknek:
1) kis méretű és könnyű,
2) képes 0,05 ml/órás lépésekben módosítani az infúzió sebességét. Az áramlási sebesség jellemzően 0,4‑2 ml/óra.
3) rendelkezik riasztással elzáródás, akkumulátorlemerülés, programozási hiba és motormeghibásodás esetére,
4) pontos a programozott gyógyszerleadási sebesség ± 6%-os tartományán belül,
5) pozitív nyomással működik. A tartálynak poli(vinil-klorid)-ból, polipropilénből vagy üvegből kell lennie.
A Treprostinil Reddy-t steril, injekcióhoz való vízzel vagy 0,9%-os (m/V) nátrium-klorid injekcióval kell hígítani és intravénásan, folyamatos infúzióban, műtéti úton behelyezett állandó centrális vénás katéteren vagy – ideiglenesen – perifériás vénakanülön át kell beadni, intravénás gyógyszerbevitelre szolgáló infúziós pumpával.
Megfelelő infúziós pumpa és tartály használata esetén először az infúzió beadásának kívánt időtartamát lehetővé tevő, előre meghatározott infúziós sebességet kell kiválasztani. A hígított Treprostinil Reddy alkalmazásának maximális időtartama nem lehet hosszabb 24 óránál (lásd 6.3 pont).
Az intravénás infúziós rendszerek tartályainak térfogata jellemzően 20, 50 vagy 100 ml. Az intravénás infúzió szükséges beadási sebességének (ml/óra), a beteg számára előírt dózisnak (ng/ttkg/perc), valamint a beteg testtömegének (kg) a meghatározása után a Treprostinil Reddy hígított intravénás oldatának koncentrációja (mg/ml) a következő képlettel számítható ki:
| 1. lépés
A hígított intravénás Treprostinil Reddy koncentrációja
(ml/óra)
|
= |
Dózis
(ng/ttkg/perc) |
× |
Testtömeg (kg) |
× |
0,00006 |
| Intravénás infúzió sebessége
(ml/óra) |
A hígított intravénás treprosztinil-oldat adott tartályméretnek megfelelő koncentrációjának előállításához szükséges Treprostinil Reddy mennyisége a következő képlettel számítható ki:
| 2. lépés
A Treprostinil Reddy
mennyisége
(ml) |
= |
A hígított intravénás Treprostinil Reddy koncentrációja
(mg/ml) |
× |
A tartályban lévő hígított Treprostinil Reddy oldat össztérfogata
(ml) |
| A Treprostinil Reddy injekciós üvegen feltüntetett hatáserősség (mg/ml) |
Ezután a Treprostinil Reddy kiszámított mennyiségét a tartályba töltjük, elegendő térfogatú hígítószerrel (steril injekcióhoz való víz vagy 0,9%-os nátrium-klorid injekció) együtt, a szükséges össztérfogat eléréséig.
Néhány példa az intravénás infúzióra vonatkozó számításokra:
3. példa:
Egy 60 kg-os személy 5 ng/ttkg/perc dózist kap előre meghatározott 1 ml/órás intravénás infúziós sebességgel, 50 ml-es tartályból. A Treprostinil Reddy hígított intravénás oldatának a koncentrációját a következőképpen számítjuk ki:
| 1. lépés
A hígított intravénás Treprostinil Reddy koncentrációja
(mg/ml) |
= |
5 ng/ttkg/perc × 60 kg × 0,00006 |
= |
0,018 mg/ml
(18 000 ng/ml) |
| 1 ml/óra |
A 0,018 mg/ml összkoncentrációjú és 50 ml össztérfogatú hígított oldat előállításához (1 mg/ml hatáserősségű kiszerelés felhasználása esetén) szükséges Treprostinil Reddy mennyiséget a következőképpen számítjuk ki:
| 2. lépés
A Treprostinil Reddy
mennyisége
(ml) |
= |
0,018 mg/ml |
× |
50 ml |
= |
0,9 ml |
| 1 ml/ml |
A treprosztinil hígított intravénás oldatát a 3. példában szereplő személynek szánt koncentrációban tehát úgy készítenénk el, hogy 0,9 ml 1 mg/ml Treprostinil Reddy-t adagolnánk a megfelelő tartályba, megfelelő térfogatú oldószerrel együtt, 50 ml-es össztérfogat eléréséig a tartályban. Az infúziós pumpán ebben a példában 1 ml/óra áramlási sebességet állítanánk be.
4. példa:
Egy 75 kg-os személy 30 ng/ttkg/perc dózist kap előre meghatározott 2 ml/órás intravénás infúziós sebességgel, 100 ml-es tartályból. A Treprostinil Reddy hígított intravénás oldatának a koncentrációját a következőképpen számítjuk ki:
| 1. lépés
A hígított intravénás Treprostinil Reddy koncentrációja
(mg/ml) |
= |
30 ng/ttkg/perc × 75 kg × 0,00006 |
= |
0,0675 mg/ml
(67 500 ng/ml) |
| 2 ml/óra |
A 0,0675 mg/ml összkoncentrációjú és 100 ml össztérfogatú hígított treprosztinil előállításához (2,5 mg/ml hatáserősségű kiszerelés felhasználása esetén) szükséges Treprostinil Reddy mennyiséget a következőképpen számítjuk ki:
| 2. lépés
A Treprostinil Reddy
mennyisége
(ml) |
= |
0,0675 mg/ml |
× |
100 ml |
= |
2,7 ml |
| 2,5 ml/ml |
A treprosztinil hígított intravénás oldatát a 4. példában szereplő személynek szánt koncentrációban tehát úgy készítenénk el, hogy 2,7 ml 2,5 mg/ml Treprostinil Reddy-t adagolnánk a megfelelő tartályba, megfelelő térfogatú oldószerrel együtt, 100 ml-es össztérfogat eléréséig a tartályban. Az infúziós pumpán ebben a példában 2 ml/óra áramlási sebességet állítanánk be.
A 2. táblázat a Treprostinil Reddy 1 mg/ml hatáserősségére vonatkozóan ad útmutatást arra, hogy a Treprostinil Reddy mekkora térfogatát (ml) kell hígítani 20 ml-es, 50 ml-es vagy 100 ml-es tartályokban (sorrendben 0,4; 1 vagy 2 ml/óra infúziós sebességhez) különböző testtömegű betegek számára, legfeljebb 42,5 ng/ttkg/perc dózisig.
2. táblázat
| 1,0 mg/ml Treprostinil Reddy kazettában vagy fecskendőben hígítandó térfogata (ml)
20 ml (0,4 ml/óra infúziós sebesség), 50 ml (1 ml/óra infúziós sebesség), 100 ml-es kazetta (2 ml/óra infúziós sebesség) |
| Dózis
(ng/ttkg/perc) |
Beteg testtömege (kg) |
| 25 |
30 |
35 |
40 |
45 |
50 |
55 |
60 |
65 |
70 |
75 |
80 |
85 |
90 |
95 |
100 |
| 1,25 |
0,094 |
0,113 |
0,131 |
0,150 |
0,169 |
0,188 |
0,206 |
0,225 |
0,244 |
0,263 |
0,281 |
0,300 |
0,319 |
0,338 |
0,356 |
0,375 |
| 2,5 |
0,188 |
0,225 |
0,263 |
0,300 |
0,338 |
0,375 |
0,413 |
0,450 |
0,488 |
0,525 |
0,563 |
0,600 |
0,638 |
0,675 |
0,713 |
0,750 |
| 3,75 |
0,281 |
0,338 |
0,394 |
0,450 |
0,506 |
0,563 |
0,619 |
0,675 |
0,731 |
0,788 |
0,844 |
0,900 |
0,956 |
1,013 |
1,069 |
1,125 |
| 5 |
0,375 |
0,450 |
0,525 |
0,600 |
0,675 |
0,750 |
0,825 |
0,900 |
0,975 |
1,050 |
1,125 |
1,200 |
1,275 |
1,350 |
1,425 |
1,500 |
| 6,25 |
0,469 |
0,563 |
0,656 |
0,750 |
0,844 |
0,938 |
1,031 |
1,125 |
1,219 |
1,313 |
1,406 |
1,500 |
1,594 |
1,688 |
1,781 |
1,875 |
| 7,5 |
0,563 |
0,675 |
0,788 |
0,900 |
1,013 |
1,125 |
1,238 |
1,350 |
1,463 |
1,575 |
1,688 |
1,800 |
1,913 |
2,025 |
2,138 |
2,250 |
| 8,75 |
0,656 |
0,788 |
0,919 |
1,050 |
1,181 |
1,313 |
1,444 |
1,575 |
1,706 |
1,838 |
1,969 |
2,100 |
2,231 |
2,363 |
2,494 |
2,625 |
| 10 |
0,750 |
0,900 |
1,050 |
1,200 |
1,350 |
1,500 |
1,650 |
1,800 |
1,950 |
2,100 |
2,250 |
2,400 |
2,550 |
2,700 |
2,850 |
3,000 |
| 11,25 |
0,844 |
1,013 |
1,181 |
1,350 |
1,519 |
1,688 |
1,856 |
2,025 |
2,194 |
2,363 |
2,531 |
2,700 |
2,869 |
3,038 |
3,206 |
3,375 |
| 12,5 |
0,938 |
1,125 |
1,313 |
1,500 |
1,688 |
1,875 |
2,063 |
2,250 |
2,438 |
2,625 |
2,813 |
3,000 |
3,188 |
3,375 |
3,563 |
3,750 |
| 13,75 |
1,031 |
1,238 |
1,444 |
1,650 |
1,856 |
2,063 |
2,269 |
2,475 |
2,681 |
2,888 |
3,094 |
3,300 |
3,506 |
3,713 |
3,919 |
4,125 |
| 15 |
1,125 |
1,350 |
1,575 |
1,800 |
2,025 |
2,250 |
2,475 |
2,700 |
2,925 |
3,150 |
3,375 |
3,600 |
3,825 |
4,050 |
4,275 |
4,500 |
| 16,25 |
1,219 |
1,463 |
1,706 |
1,950 |
2,194 |
2,438 |
2,681 |
2,925 |
3,169 |
3,413 |
3,656 |
3,900 |
4,144 |
4,388 |
4,631 |
4,875 |
| 17,5 |
1,313 |
1,575 |
1,838 |
2,100 |
2,363 |
2,625 |
2,888 |
3,150 |
3,413 |
3,675 |
3,938 |
4,200 |
4,463 |
4,725 |
4,988 |
5,250 |
| 18,75 |
1,406 |
1,688 |
1,969 |
2,250 |
2,531 |
2,813 |
3,094 |
3,375 |
3,656 |
3,938 |
4,219 |
4,500 |
4,781 |
5,063 |
5,344 |
5,625 |
| 20 |
1,500 |
1,800 |
2,100 |
2,400 |
2,700 |
3,000 |
3,300 |
3,600 |
3,900 |
4,200 |
4,500 |
4,800 |
5,100 |
5,400 |
5,700 |
6,000 |
| 21,25 |
1,594 |
1,913 |
2,231 |
2,550 |
2,869 |
3,188 |
3,506 |
3,825 |
4,144 |
4,463 |
4,781 |
5,100 |
5,419 |
5,738 |
6,056 |
6,375 |
| 22,5 |
1,688 |
2,025 |
2,363 |
2,700 |
3,038 |
3,375 |
3,713 |
4,050 |
4,388 |
4,725 |
5,063 |
5,400 |
5,738 |
6,075 |
6,413 |
6,750 |
| 23,75 |
1,781 |
2,138 |
2,494 |
2,850 |
3,206 |
3,563 |
3,919 |
4,275 |
4,631 |
4,988 |
5,344 |
5,700 |
6,056 |
6,413 |
6,769 |
7,125 |
| 25 |
1,875 |
2,250 |
2,625 |
3,000 |
3,375 |
3,750 |
4,125 |
4,500 |
4,875 |
5,250 |
5,625 |
6,000 |
6,375 |
6,750 |
7,125 |
7,500 |
| 27,5 |
2,063 |
2,475 |
2,888 |
3,300 |
3,713 |
4,125 |
4,538 |
4,950 |
5,363 |
5,775 |
6,188 |
6,600 |
7,013 |
7,425 |
7,838 |
8,250 |
| 30 |
2,250 |
2,700 |
3,150 |
3,600 |
4,050 |
4,500 |
4,950 |
5,400 |
5,850 |
6,300 |
6,750 |
7,200 |
7,650 |
8,100 |
8,550 |
9,000 |
| 32,5 |
2,438 |
2,925 |
3,413 |
3,900 |
4,388 |
4,875 |
5,363 |
5,850 |
6,338 |
6,825 |
7,313 |
7,800 |
8,288 |
8,775 |
9,263 |
9,750 |
| 35 |
2,625 |
3,150 |
3,675 |
4,200 |
4,725 |
5,250 |
5,775 |
6,300 |
6,825 |
7,350 |
7,875 |
8,400 |
8,925 |
9,450 |
9,975 |
10,500 |
| 37,5 |
2,813 |
3,375 |
3,938 |
4,500 |
5,063 |
5,625 |
6,188 |
6,750 |
7,313 |
7,875 |
8,438 |
9,000 |
9,563 |
10,125 |
10,688 |
11,250 |
| 40 |
3,000 |
3,600 |
4,200 |
4,800 |
5,400 |
6,000 |
6,600 |
7,200 |
7,800 |
8,400 |
9,000 |
9,600 |
10,200 |
10,800 |
11,400 |
12,000 |
| 42,5 |
3,188 |
3,825 |
4,463 |
5,100 |
5,738 |
6,375 |
7,013 |
7,650 |
8,288 |
8,925 |
9,563 |
10,200 |
10,838 |
11,475 |
12,113 |
12,750 |
A folyamatos intravénás infúzióban részesülő betegek oktatása
A terápiáért felelős klinikai csapatnak feltétlenül gondoskodnia kell arról, hogy a beteg teljes körű képzést kapjon és képes legyen használni a választott infúziós eszközt. A személyes oktatás és felügyelet időszakának mindaddig kell tartania, amíg a beteget alkalmasnak nem ítélik az infúziók cseréjére, az áramlási sebesség/dózis a kapott útmutatásnak megfelelő módosítására, valamint arra, hogy a készülék gyakori riasztójelzései esetén beavatkozzon. A betegeket meg kell tanítani arra, hogy az aszepszis módszereit alkalmazva, szakszerűen készítsék elő a treprosztiniles infúziós tartályt, továbbá légtelenítsék az infúziós szereléket és csatlakozóit. A beteget mindenképpen el kell látni – a pumpa gyártója által vagy a gyógyszert rendelő orvos által kifejezetten a betegnek összeállított – írásba adott útmutatással. Ebben szerepelniük kell a gyógyszerbevitelhez kapcsolódó szokványos tevékenységeknek, az eltömődés és a pumpa riasztójelzései esetén szükséges teendőknek, valamint a vészhelyzetben elérhető kapcsolattartó adatainak.
A katéterrel összefüggő szisztémás fertőzések kockázatának minimalizálása
A katéterrel összefüggő szisztémás fertőzések kockázatának lehető legteljesebb kiküszöbölése érdekében a treprosztinilt intravénás infúzióban kapó betegek esetében nagy figyelmet kell fordítani a következőknek (lásd 4.4 pont). Ezek a tanácsok összhangban állnak a katéterrel összefüggő szisztémás fertőzések megelőzését célzó legjobb gyakorlatra vonatkozó, jelenlegi iránymutatásokkal:
Általános alapelvek
- A lehető legkevesebb porttal ellátott, mandzsettás és subcutan alagúton át bevezetett centrális vénás katétert (CVC) kell használni.
- A CVC bevezetését steril izolálással kell végezni.
- A katéter bevezetésekor, cseréjekor, kezelésekor, javításakor vagy belépési pontjának vizsgálatakor és/vagy a fedőkötés cseréjekor alkalmazni kell a szakszerű kézhigiéné és aszepszis szabályait.
- A katéter bevezetésének helyét steril (kétnaponként cserélt) gézzel vagy steril, átlátszó, féligáteresztő (legalább hétnaponként cserélt) kötszerrel kell fedni.
- A kötést ki kell cserélni, ha átnedvesedett, meglazult vagy szennyeződött, vagy miután megvizsgálták a katéter belépési helyét.
- Lokális antibiotikum kenőcsöket vagy krémeket nem szabad használni, mert ezek kedvezhetnek a gombás fertőzéseknek és az antimicrobialis szerekre rezisztens baktériumoknak.
A hígított treprosztinil-oldat felhasználási időtartama
- A hígított készítmény legfeljebb 24 órán át használható.
0,2 mikronos soros szűrő használata
- az infúziós szerelék és a katéter csatlakozója közé 0,2 mikronos szűrőt kell iktatni és azt 24 óránként, az infúziós tartállyal együtt cserélni kell.
További két, a vízzel terjedő Gram-negatív szisztémás fertőzések megelőzése szempontjából potenciálisan fontos ajánlás a katéter csatlakozójának kezelésére vonatkozik. Ezek a következők:
Osztott membrános, zárt elosztós rendszer használata
- A zárt elosztós (inkább osztott membrános, mint mechanikus szeleppel ellátott) rendszer használata biztosítja, hogy az infúziós rendszer minden egyes szétkapcsolásakor légmentesen zárt maradjon a katéter lumene. Ez megelőzi azt, hogy mikrobás szennyeződés kockázatának legyen kitéve.
- Az osztott membrános zárt elosztóval ellátott eszközt 7 naponta cserélni kell.
Luer-záras infúziós összekötők
A víz útján terjedő Gram-negatív mikroorganizmusokkal történő szennyeződés kockázata nagy valószínűséggel fokozott, ha az infúziós szerelék vagy a zárt elosztó cseréjekor nedves a Luer-záras összekötő. Ezért:
- Kerülni kell az úszást és az infúziós rendszer alámerítését a katéterelosztóhoz történő csatlakozás helyénél.
- A zárt elosztóval ellátott eszköz cseréjekor a Luer-zár menetes része nem lehet szemmel láthatóan vizes.
- Az infúziós szereléket csak 24 óránként, a csere időpontjában szabad lekapcsolni a zárt elosztóval ellátott eszközről. Mellékhatások: A treprosztinillel kapcsolatban a placebokontrollos vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követően észlelt mellékhatások előfordulási gyakorisága a következő kategóriák szerint kerül besorolásra: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100–< 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000–< 1/100), ritka (≥ 1/10 000–< 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
A mellékhatások táblázatos felsorolása
| Szervrendszeri kategória |
Mellékhatás |
Gyakoriság |
| Fertőző betegségek és parazitafertőzések
|
a vér centrális vénás katéterrel kapcsolatos megfertőződése, szepszis, bakterémia** |
nem ismert |
| fertőzés az infúzió beadásának helyén, tályog kialakulása a bőr alatt az infúzió beadásának helyén |
nem ismert
|
| cellulitisz |
nem ismert |
| Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek |
thrombocytopenia |
nem ismert |
| Idegrendszeri betegségek és tünetek |
fejfájás |
nagyon gyakori |
| szédülés |
gyakori |
| Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek |
nagy perctérfogattal járó szívelégtelenség |
nem ismert |
| Érbetegségek és tünetek |
értágulat, kipirulás |
nagyon gyakori |
| alacsony vérnyomás |
gyakori |
| vérzéssel járó esemény§ |
gyakori |
| thrombophlebitis* |
nem ismert |
| Emésztőrendszeri betegségek és tünetek |
hasmenés, hányinger |
nagyon gyakori |
| hányás |
gyakori |
| A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei |
bőrkiütés |
nagyon gyakori |
| viszketés |
gyakori |
| generalizált bőrkiütés (makuláris vagy papuláris jellegű) |
nem ismert |
| A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei |
állkapocsfájdalom |
nagyon gyakori |
| myalgia, arthralgia, végtagfájdalom |
gyakori |
| csontfájdalom |
nem ismert |
| Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók |
fájdalom az injekció beadási helyén, az injekció beadási helyén fellépő reakció, vérzés vagy haematoma |
nagyon gyakori |
| oedema |
gyakori |
* Beszámoltak perifériás intravénás infúzióval kapcsolatos thrombophlebitis esetekről.
** Életveszélyes és halálos eseteket jelentettek.
§ Lásd az „Egyes kiválasztott mellékhatások leírása” részt.
Egyes kiválasztott mellékhatások leírása
Vérzéses események
Ahogyan az várható volt, vérzéssel járó események gyakran előfordultak ebben a betegcsoportban, ahol magas volt a véralvadásgátlóval kezelt betegek aránya. A thrombocytaaggregációra kifejtett hatása révén a treprosztinil növelheti a vérzés kockázatát, ahogyan azt a kontrollos klinikai vizsgálatok során megfigyelt orrvérzések, emésztőrendszeri (GI) vérzések (többek között gastrointestinalis vérzés, végbélvérzés, fogínyvérzés és melaena) megnövekedett előfordulása is mutatja. Haemoptysis, haematemesis és haematuria is előfordult, de ezek aránya nem volt magasabb, mint a placebocsoportnál.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Interakciók: Fokozott elővigyázatosságot igénylő gyógyszer-kombinációk
+ Diuretikumok, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és egyéb vasodilatátorok
A treprosztinil egyidejű alkalmazása diuretikumokkal, vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel és egyéb vasodilatátorokkal növeli a szisztémás hypotonia kockázatát.
+ Thrombocytaaggregáció-gátlók, beleértve az NSAID gyógyszereket is, és antikoaguláns szerek
A treprosztinil gátolhatja a thrombocyták működését. A treprosztinil egyidejű alkalmazása thrombocytaaggregáció-gátlókkal – beleértve az NSAID-okat is –, nitrogén-oxid donorokkal, illetve antikoaguláns szerekkel fokozhatja a vérzés kockázatát. A véralvadásgátlóval kezelt betegek ellenőrzésének szigorú összhangban kell lennie az ilyen kezelések során alkalmazott szokásos orvosi gyakorlatra vonatkozó ajánlásokkal. Az egyéb thrombocytaaggregáció-gátlók egyidejű alkalmazását kerülni kell olyan betegeknél, akiket antikoaguláns szerekkel kezelnek. A treprosztinil folyamatos subcutan infúziója nincs hatással egyetlen warfarin-dózis (25 mg) farmakodinámiájára és farmakokinetikájára. Nincsenek azonban rendelkezésre álló adatok a treprosztinil és nitrogén-monoxid donorok együttes alkalmazása esetén fellépő lehetséges interakciókról, amelyek a vérzések bekövetkezésének fokozott kockázatához vezetnének.
+ Furoszemid
Furoszemiddel kezelt betegeknél enyhén csökkenhet a treprosztinil plazma clearence-értéke. Ez a kölcsönhatás valószínűleg a mind a két vegyületre jellemző néhány anyagcsere-tulajdonságnak (karboxilát csoport glükurokonjugáció) tulajdonítható.
+ Citokróm P450 (CYP2C8) enzim induktorai/inhibitorai
Gemfibrozil – Humán farmakokinetikai vizsgálatok kimutatták, hogy a per os szedett treprosztinil-diolamin a citokróm P450 (CYP) 2C8 enzimgátló gemfibrozillal történő együttes alkalmazása megkétszerezi a treprosztinil-expozíciót (a Cmax- és AUC-értéket is). Nem határozták meg, hogy a CYP2C8-gátlók megváltoztatják-e a treprosztinil parenterális (subcutan vagy intravénás) alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát. Ha a titrálási időszak után egy CYP2C8-gátlót (pl. gemfibrozil, trimetoprim vagy deferazirox) adnak a beteg gyógyszereihez, vagy távolítanak el közülük, meg kell fontolni a treprosztinil dózisának módosítását.
Rifampicin – Humán farmakokinetikai vizsgálatok kimutatták, hogy a per os szedett treprosztinil-diolamin a CYPC8 enziminduktor rifampicinnel történő együttes alkalmazása csökkenti a treprosztinil-expozíciót (körülbelül 20%-kal). Nem határozták meg, hogy a rifampicin megváltoztatja‑e a treprosztinil parenterális (subcutan vagy intravénás) alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát. Ha a titrálási időszak után rifampicint adnak a beteg gyógyszereihez, vagy távolítanak el közülük, meg kell fontolni a treprosztinil dózisának módosítását.
A CYP2C8-induktorok (például fenitoin, karbamazepin, fenobarbitál és közönséges orbáncfű) csökkenthetik a treprosztinil expozícióját. Ha a titrálási időszak után egy CYP2C8-induktort adnak a beteg gyógyszereihez, vagy távolítanak el közülük, meg kell fontolni a treprosztinil dózisának módosítását.
+ Boszentán
A boszentánnal (250 mg/nap) és treprosztinil-diolaminnal (per os 2 mg/nap) végzett humán farmakokinetikai vizsgálatban nem figyeltek meg farmakokinetikai interakciót a treprosztinil és a boszentán között.
+ Szildenafil
A szildenafillel (60 mg/nap) és treprosztinil-diolaminnal (per os 2 mg/nap) végzett humán farmakokinetikai vizsgálatban nem figyeltek meg farmakokinetikai interakciót a treprosztinil és a szildenafil között. Figyelmeztetések: A treprosztinil-kezelés megkezdésére vonatkozó döntésnél figyelembe kell venni, hogy a folyamatos infúziót nagy valószínűséggel hosszú ideig kell folytatni. Ezért gondosan mérlegelni kell, hogy a beteg képes-e elfogadni egy állandó katétert és infúziós eszközt, illetve képes-e azokat felelősen használni.
A treprosztinil erős pulmonalis és szisztémás vasodilatator. Alacsony vérnyomású betegeknél a treprosztinil-kezelés növelheti a szisztémás hypotonia kockázatát. Nem javasolt a kezelés olyan betegeknél, akiknél a szisztolés vérnyomás 85 Hgmm alatt van.
Dózismódosítás esetén javasolt a szisztémás vérnyomás és a szívfrekvencia monitorozása. Az infúziót le kell állítani, ha hypotonia tünetei jelentkeznek, illetve a szisztolés vérnyomás 85 Hgmm vagy annál alacsonyabb lesz.
A treprosztinil adagjának hirtelen megvonása vagy gyors, jelentős mértékű csökkentése a pulmonalis hypertonia visszaállását (rebound) eredményezheti (lásd 4.2 pont).
Amennyiben egy betegnél pulmonalis oedema alakul ki a treprosztinil alkalmazása alatt, mérlegelni kell az egyidejű pulmonalis venoocclusiv betegség lehetőségét. Ilyenkor a kezelést le kell állítani.
Elhízott (30 ttkg/m2-t meghaladó testtömegindexszel rendelkező) betegek esetén a treprosztinil lassabban ürül.
A súlyosabb (NYHA szerinti IV-es funkcionális osztályú) pulmonalis artériás hypertoniában szenvedő betegek esetén a treprosztinillel történő subcutan kezelés előnye nem bizonyított.
A treprosztinil hatásosság/biztonságosság arányát nem tanulmányozták bal-jobb cardialis shunttel, portalis hypertoniával vagy HIV-fertőzéssel társult pulmonalis artériás hypertonia esetén.
A májkárosodásban szenvedő betegek dózisát körültekintéssel kell megállapítani (lásd a 4.2 pontot).
Fokozott elővigyázatosságra van szükség ott, ahol a treprosztinil a thrombocytaaggregáció gátlása révén növelheti a vérzés kockázatát.
A citokróm P450 (CYP2C8) enzim inhibitorainak (például gemfibrozil) egyidejű alkalmazása a treprosztinil fokozott expozícióját eredményezheti (Cmax és AUC is). Fokozott expozíció esetén valószínű, hogy a treprosztinil alkalmazásával kapcsolatos, nemkívánatos események előfordulási gyakorisága növekedik. Ezért mérlegelni kell a dózis csökkentését (lásd 4.5 pont).
A CYP2C8 enzim induktorainak (például rifampicin) egyidejű alkalmazása a treprosztinil csökkent expozícióját eredményezheti. Csökkent expozíció esetén feltehetően a klinikai hatásosság is csökken. Ezért mérlegelni kell a treprosztinil-dózis növelését (lásd 4.5 pont).
Az intravénás gyógyszerbeviteli rendszernek tulajdonítható mellékhatások:
A centrális vénás katéterrel összefüggő szisztémás fertőzésekről és szepszisről számoltak be treprosztinilt intravénás infúzióban kapó betegeknél. Ezek a kockázatok a gyógyszerbeviteli rendszernek tulajdoníthatók. Az Egyesült Államok Közegészségügyi Hatósága (Centers for Disease Control) a PAH kezelésére intravénás treprosztinilt alkalmazó hét amerikai központban lefolytatott retrospektív felmérésének megállapítása szerint a katéterrel összefüggő szisztémás fertőzések előfordulási gyakorisága 1,10 esemény/1000 katéternap. A klinikusoknak tudatában kell lenniük, hogy a hosszú távon centrális vénás katétert használó betegeket számos Gram-negatív és Gram-pozitív mikroorganizmus fertőzheti meg, ezért az alkalmazás előnyben részesített módja a hígítatlan készítmény folyamatos, subcutan infúziója.
A terápiáért felelős klinikai csapatnak feltétlenül gondoskodnia kell arról, hogy a beteg teljes körű oktatásban részesüljön, és képes legyen használni a választott infúziós eszközt (lásd 4.2 pont).
A metakrezol allergiás reakciókat válthat ki.
Ez a gyógyszer 74,0 mg nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 3,7%-ának felnőtteknél. Terhesség és szoptatás: Terhesség
A treprosztinil terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem állnak rendelkezésre megfelelő információk. Az állatkísérletek során nyert eredmények nem elégségesek a terhességre kifejtett hatások tekintetében (lásd 5.3 pont). Humán vonatkozásban a potenciális kockázat nem ismert. A treprosztinil csak akkor alkalmazható terhesség alatt, ha az anyánál a lehetséges terápiás előnyök indokolttá teszik a potenciális magzati kockázat vállalását.
Fogamzóképes nők
A treprosztinil-kezelés alatt fogamzásgátlás alkalmazása javasolt.
Szoptatás
Nem ismert, hogy a treprosztinil kiválasztódik-e a humán anyatejbe. A treprosztinillel kezelt szoptató nők számára javasolni kell a szoptatás abbahagyását. Túladagolás: A treprosztinil túladagolása során jelentkező tünetek hasonlóak a dózisnövelést korlátozó tünetekhez, ezek közé tartozik a bőrpír, a fejfájás, az alacsony vérnyomás, a hányinger, a hányás és a hasmenés. Azoknál a betegeknél, akiknél a túladagolás tünetei jelentkeznek, a treprosztinil adagolását a tünetek súlyosságától függően csökkenteni, illetve szüneteltetni kell, amíg a túladagolási tünetek meg nem szűnnek. Az adagolás újraindítását orvosi felügyelet mellett, körültekintően kell végezni, és nemkívánatos tünetek elkerülése érdekében a betegek szoros monitorozására van szükség.
Antidotum nem ismert. Farmakodinámia: Farmakoterápiás csoport: THROMBOCYTAAGGREGÁCIÓ-GÁTLÓK, KIVÉVE HEPARIN.
ATC kód: B01AC21
Hatásmechanizmus: A treprosztinil egy prosztaciklin analóg.
Direkt vasodilatatiós hatást fejt ki a pulmonalis és szisztémás artériás keringésre, valamint gátolja a thrombocytaaggregációt.
Állatoknál az értágító hatás csökkenti a jobb és a bal kamrai utóterhelést, valamint fokozza a perc- és a pulzustérfogatot. A treprosztinil pulzusra gyakorolt hatása állatoknál dózistól függően változik. Nem figyeltek meg a szív ingerületvezetésére gyakorolt jelentősebb hatást.
Hatásossági adatok pulmonalis artériás hypertoniában szenvedő felnőttek esetén:
Vizsgálatok subcutan infúzióban adagolt treprosztinillel
Két, III. fázisú randomizált, kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálatot végeztek a folyamatos subcutan infúzió formájában alkalmazott treprosztinillel kapcsolatban, stabil pulmonalis artériás hypertoniában szenvedő betegek esetén. A két vizsgálatba összesen 469 felnőttet vontak be: 270, idiopathiás vagy örökletes pulmonalis artériás hypertoniás beteget (treprosztinil-csoport: 134 beteg, placebocsoport: 136 beteg), 90 olyan pulmonalis artériás hypertoniás beteget, akik ezen kívül kötőszöveti betegségben (főleg sclerodermában) is szenvedtek (treprosztinil-csoport: 41 beteg, placebocsoport: 49 beteg), valamint 109 olyan pulmonalis artériás hypertoniás beteget, akik ezen kívül veleszületett (bal-jobb shunttel járó) cardiopathiában is szenvedtek (treprosztinil-csoport: 58 beteg, placebocsoport: 51 beteg). Kiinduláskor a 6 perces járásteszten teljesített átlagos távolság a treprosztinilt subcutan infúzióban kapók csoportjában 326 ± 5 m, a placebót kapók csoportjában pedig 327 ± 6 m volt. A vizsgálat során mindkét, egymással összevetett kezelés esetén fokozatosan emelték a dózist, a pulmonalis artériás hypertonia tüneteinek és a klinikai toleranciának megfelelően. A 12 hét után elért átlagos dózis a treprosztinil-csoportban 9,3 ng/ttkg/perc, a placebocsoportban pedig 19,1 ng/ttkg/perc volt. A 12 hetes kezelés után a 6 perces járástesztben az átlagos eltérés a kiindulási értékhez képest, amelyet a mind a két vizsgálatból származó összpopulációt figyelembe véve számítottak ki, a treprosztinillel kezelt betegek csoportjában –2 ± 6,61 m, a placebocsoportban pedig ‑21,8 ± 6,18 m volt. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a kezelés hatásossága, amelyet a 6 perces járásteszttel állapítottak meg, átlagban 19,7 m (p= 0,0064) volt a placebóval összehasonlítva, a mindkét vizsgálatból származó összpopulációt figyelembe véve. A hemodinamikai paraméterek (átlagos pulmonalis artériás nyomás [PAPm]), a jobb pitvari nyomás [RAP], a pulmonalis vascularis resistentia [PVR], a cardialis index [CI], valamint a vénás oxigéntelítettség [SvO2] átlagos változásai – a kiindulási értékekhez képest – azt mutatták, hogy a treprosztinil hatásosabb, mint a placebo. A pulmonalis artériás hypertonia tüneteiben (syncope, szédülés, mellkasi fájdalom, fáradtság és dyspnoe) statisztikailag szignifikáns javulás mutatkozott (p < 0,0001). Ezen kívül a Dyspnoe-Fatigue pontérték és a Borg-féle dyspnoe-érték is javult 12 hét után a treprosztinillel kezelt betegek esetében (p < 0,0001). Egy összevont követelményrendszer értékelése alapján – amelybe az alábbiak tartoznak: 12 hét után a fizikai teljesítőképesség [6 perces járásteszttel mérve] legalább 10%-kal javul a kiindulási értékhez képest, 12 hét után a betegek állapota legalább egy NYHA-osztályt javul a kiindulási értékhez képest, a pulmonalis artériás hypertonia nem rosszabbodik, valamint a 12. hét előtt nincs haláleset – a mind a két vizsgálatból származó összpopulációt figyelembe véve azt találták, hogy a treprosztinilre a betegek 15,9%-a (37/233), míg a placebóra a betegek 3,4%-a (8/236) reagált. Az összpopuláció alcsoport-analízise azt mutatta, hogy a treposztinilnek a placebóhoz képest statisztikailag szignifikáns terápiás hatása volt a 6 perces járásteszten a betegek azon alcsoportjánál, amelynek tagjai idiopathiás vagy örökletes pulmonalis artériás hypertoniában szenvedtek (p = 0,043), szemben a betegek azon alcsoportjával, amelynek tagjai sclerodermával vagy veleszületett cardiopathiával társult pulmonalis artériás hypertoniában szenvedtek.
Az elsődleges végpontnál megmutatkozó hatás (azaz a 6 perc sétával megtett távolság változása a 12 hetes kezelés után) kisebb volt, mint a boszentánnal, iloproszttal és epoprosztenollal korábban végzett vizsgálatoknál.
A treprosztinil és az epoprosztenol intravénás infúziót közvetlenül összehasonlító vizsgálatot nem végeztek.
PAH-ban szenvedő gyermekek esetén nem végeztek vizsgálatot.
PAH-ban szenvedő betegekkel végzett, aktív hatóanyaggal kontrollált klinikai vizsgálatokból származó adatok nem állnak rendelkezésre. Farmakokinetika: Embereknél a dinamikus egyensúlyi plazmakoncentráció a treprosztinil subcutan vagy intravénás infúziójának elkezdése után általában 15–18 órán belül alakul ki. A treprosztinil dinamikus egyensúlyi plazmakoncentrációja dózisarányos a 2,5 ng/ttkg/perc és a legfeljebb 125 ng/ttkg/perc közötti infúziós sebességnél.
A treprosztinil subcutan és intravénás adagolása dinamikus egyensúlyi állapotban bioekvivalensnek bizonyult a 10 ng/ttkg/perc dózis esetében.
A subcutan alkalmazást követő átlagos látszólagos eliminációs felezési idő legalább 6 órás infúzió után 1,32‑1,42 óra, legalább 72 órás infúzió után 4,61 óra, legalább három hétig tartó infúzió után pedig 2,93 óra. A treprosztinil átlagos eloszlási térfogata 1,11–1,22 l/ttkg, a plazma clearance-értéke pedig 586,2–646,9 ml/ttkg/óra. Elhízott betegeknél (a testtömegindex 30 ttkg/m2-nél nagyobb) alacsonyabb a clearance.
Egészséges önkéntesekkel végzett vizsgálatokban [14C] radioaktív treprosztinilt alkalmazva a subcutan beadott radioaktív dózis 78,6%-át mutatták ki a vizeletben, 13,4%-át pedig a székletben, 224 órás időtartam alatt. Fő metabolit nem volt kimutatható. A vizeletben öt metabolit volt kimutatható, a beadott dózis 10,2%-a és 15,5%-a közötti mennyiségben. Ez az öt metabolit összesen 64,4%-ot tett ki. A gyógyszer változatlan formája a vizeletben csak a dózis 3,7%-ának megfelelő mennyiségben volt kimutatható.
Egy hétnapos, tartós farmakokinetikai vizsgálat során – amelyet 14 egészséges önkéntessel végeztek, akik subcutan infúzió formájában 2,5–15 ng/ttkg/perc közötti treprosztinil-dózist kaptak – a treprosztinil dinamikus egyensúlyi plazmakoncentrációja kétszer érte el a maximumot (éjjel 1 és délelőtt 10 órakor), és kétszer a minimumot (reggel 7 és délután 4 órakor). A maximális koncentrációk körülbelül 20–30%-kal voltak magasabbak, mint a minimális koncentrációk.
Egy in vitro vizsgálat szerint a treprosztinil nincs gátló hatással az emberi máj mikroszómális citokróm P450 izoenzimjeire (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 és CYP3A).
Emellett a treprosztinil alkalmazása nincs indukáló hatással a máj mikroszómális fehérjéire, a teljes citokróm (CYP) P450 összetételre, illetve a CYP1A, CYP2B és CYP3A izoenzimek működésére. Egészséges önkénteseknél paracetamollal (4 g/nap) és warfarinnal (25 mg/nap) végeztek gyógyszerkölcsönhatás-vizsgálatokat. Ezek a vizsgálatok nem mutattak klinikailag szignifikáns hatást a treprosztinil farmakokinetikájára vonatkozóan. A warfarinnal végzett vizsgálat során nem találtak egyértelmű farmakodinámiás vagy farmakokinetikai kölcsönhatást a treprosztinil és a warfarin között.
A treprosztinil metabolizmusában főként a CYP2C8 vesz részt.
Különleges betegcsoportok
Májkárosodás:
Portopulmonalis hypertoniában és enyhe (n = 4) vagy közepesen súlyos (n = 5) májelégtelenségben szenvedő betegeknél a 150 percen keresztül 10 ng/ttkg/perc dózisban, subcutan adagolt treprosztinil hatására az AUC0-24 h érték 260%-os, illetve 510%-os emelkedést mutatott az egészséges alanyokhoz képest. A májelégtelenségben szenvedő betegek esetében a clearance értékének maximális csökkenése 80% volt az egészséges felnőttekhez viszonyítva (lásd 4.2 pont).
Vesekárosodás
Dialízist igénylő súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (n = 8) a dialízis előtt és azt követően szájon át alkalmazott treprosztinil egyszeri, 1 mg-os adagja nem változtatta meg szignifikánsan az AUC0-inf értéket az egészséges alanyokhoz képest. |
|