Thromboemboliás megbetegedések megelőzése általános sebészeti beavatkozáson áteső betegek esetében. A véralvadás megelőzése a haemodialysis során az extracorporalis keringési rendszerben.

A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Heparinnal, illetve sertés eredetű anyagokkal szembeni túlérzékenység. Ismert vagy feltételezett immunmediált, heparin által indukált thrombocytopenia (HIT) az anamnézisben (lásd 4.4 pont). Aktív vérzés vagy vérzés kialakulásának megnövekedett kockázata a véralvadás zavara miatt. A máj és pancreas működésének súlyos zavara. A központi idegrendszer, a szem és a fül sérülése, illetve az ezeken végzett műtéti beavatkozások az elmúlt két hónapban. Heparin‑indukálta thrombocytopeniának tulajdonítható disseminált intravascularis coagulatio (DIC). Akut bakterialis endocarditis vagy endocarditis lenta. Vérzés magas kockázatával járó organikus eltérések (mint például aktív ulcus pepticum, haemorrhagiás stroke, cerebralis aneurysma vagy cerebralis neoplasma).

FIGYELMEZTETÉS: A különböző típusú kis molekulatömegű heparin-készítmények nem szükségszerűen egyenértékűek. Ezért ezen gyógyszerek esetében az adott készítményre vonatkozó adagolási és beadási útmutatást kell követni. Adagolás Felnőttek: Vénás thromboembolia közepes kockázatával járó általános sebészeti beavatkozások: A sebészeti beavatkozás napján a 2500 NE anti‑Xa-t tartalmazó készítményt subcutan (sc.) kell adni a sebészi beavatkozás előtt 2 órával, vagy a beavatkozás után 6 órával. A műtétet követő napokon a 2500 NE anti‑Xa-t tartalmazó készítményt 24 óránként kell beadni. A profilaktikus kezelést az orvos belátása szerint a kockázat fennállása idején, vagy a beteg mobilizálásáig kell folytatni. Általános szabályként az az elfogadott, hogy a profilaktikus kezelés fenntartása a sebészeti beavatkozást követő minimum 7‑10 napon át, illetve a thromboemboliás megbetegedés kockázatának megszűntéig szükséges. A véralvadás megelőzése az extracorporalis keringési rendszerben haemodialysis során: A készítmény egyszeri, bólusban történő adása ajánlott a haemodialysis során az extracorporalis keringési rendszerben a véralvadás megelőzésére azon betegek esetében, akik ismétlődő haemodialysis-kezelésben részesülnek, és a kezelés nem tart tovább 4 óránál, valamint nem áll fenn esetükben a vérzés kockázata. Az injekciót az artériás oldalon, a haemodialysis kezdetén kell beadni. 60 kg-nál kisebb testsúlyú betegek esetében az ajánlott dózis 2500 NE, míg 60 kg‑nál nagyobb súlyú betegek esetében az ajánlott dózis 3500 NE. Gyermekek A Zibor biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták az adatok hiánya miatt. Idősek Nincs szükség a dózis módosítására; ha a vesefunkció károsodott, lásd az alábbi pontokat: 4.2 pont „Adagolás és alkalmazás”, „Vesekárosodás”; a 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések” valamint az 5.2 pont „Farmakokinetikai tulajdonságok”. Vesekárosodás (Lásd az alábbi pontokat: 4.4 pont „Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”; 5.2 pont „Farmakokinetikai tulajdonságok”) Thromboemboliás megbetegedések megelőzése általános sebészeti beavatkozáson áteső betegek esetében: · Vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (kreatinin-clearance: 80 ml/min): a korlátozott számú adat arra utal, hogy nincs szükség dózismódosítására (lásd 5.2 pont). Szoros ellenőrzés ajánlott. Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance: < 30 ml/min) az anti-Xa‑szint csúcsértékeinek mérését mérlegelni kell 4 órával az adag beadása után. Májkárosodás Nem áll rendelkezésre elég adat arra vonatkozóan, hogy szükséges-e a bemiparin dózisának módosítása ebben a betegcsoportban. Az alkalmazás módja A subcutan injekció adásának technikája: Az előretöltött fecskendők azonnali használatra alkalmasak, és subcutan adásuk előtt tilos légteleníteni őket. A Zibor subcutan adása esetén az injekciót az anterolateralis vagy posterolateralis abdominalis deréktájékon kell a subcutan szövetekbe beszúrni, felváltva a bal és jobb oldalon. A hüvelykujj és a mutatóujj által felemelt bőrredőbe a merőlegesen, és nem érintőlegesen tartott tűt teljesen be kell nyomni. Az injekció beadásának ideje alatt a bőrredőt az ujjak között kell tartani. Az injekció beadásának a helyén a bőrt nem szabad dörzsölni. Egyes csomagolási egységekben az előretöltött fecskendő biztonsági eszközrendszerrel kombinált. A biztonsági eszközrendszerrel felszerelt fecskendőknél a tűt a felhasználótól és minden más jelenlévőtől távol kell tartani. A biztonsági rendszer a dugattyú erőteljes megnyomásával aktiválható. A védőborítás automatikusan befedi a tűt, és egy hallható kattanás igazolja vissza, hogy a védőrendszer aktiválódott. A fecskendőt azonnal ki kell dobni a legközelebbi veszélyes hulladékgyűjtő ládába (az injekciós tűvel együtt). A tartályfedőt szorosan rázárva a tartályt gyermekektől elzárva kell tartani.

A leggyakrabban előforduló mellékhatás a haematoma és/vagy ecchymosis előfordulása az injekció beadásának helyén. Zibor‑kezelésben részesülő páciensek esetében 15%-ban fordul elő. Osteoporosis kialakulása összefüggésbe hozható a hosszú távú heparin‑kezeléssel. A nemkívánatos hatások szervrendszerenként és gyakoriságuk szerint kerülnek felsorolásra: Nagyon gyakori (³ 1/10), Gyakori (³ 1/100 – < 1/10), Nem gyakori (³ 1/1000 –< 1/100), Ritka (³ 1/10 000 –< 1/1000), Nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). A bemiparin adásával összefüggésbe hozható nemkívánatos hatások gyakorisága hasonló, mint más LMWH-k esetében. Ezek a mellékhatások a következők:

Szervrendszer, illetve előfordulási gyakoriság	Nemkívánatos hatás
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori Nem gyakori Ritka	Vérzéses szövődmények (bőrön, nyálkahártyákon, sebekben, gastrointestinalis traktusban, urogenitalis traktusban), amelyek vérzéses anaemiát okozhatnak. Enyhe és átmeneti thrombocytopenia (I. típus) (lásd 4.4 pont) Súlyos thrombocytopenia (II. típus) (lásd 4.4 pont)
Immunrendszeri betegségek és tünetek: Nem gyakori Ritka	A bőr allergiás reakciói (urticaria, pruritus), Anaphylaxiás reakciók (hányinger, hányás, láz, dyspnoe, bronchospasmus, glottisoedema, hypotensio, urticaria, pruritus)
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek: Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)	Hyperkalaemia (lásd 4.4 pont)
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek: Gyakori	A szérum transzaminázok (ASAT, ALAT) és a gamma‑GT átmeneti és enyhe emelkedése.
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei: Ritka	Bőrszöveti necrosis az injekció beadásának helyén (lásd 4.4 pont)
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Nagyon gyakori Ritka	Ecchymosis az injekció beadásának helyén. Haematoma és fájdalom az injekció beadásának helyén. Epiduralis vagy spinalis anesztéziát, illetve lumbálpunkciót követően epiduralis és spinalis haematoma előfordulása. Ezek a haematomák különböző mértékű neurológiai károsodásokat okoznak, beleértve a hosszabb ideig tartó vagy tartós paralysist is (lásd 4.4 pont)

Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

A bemiparin és egyéb gyógyszerkészítmények kölcsönhatását mostanáig nem vizsgálták, az alábbiakban leírt információk egyéb LMWH-k leírásából származnak. A bemiparin és a következő gyógyszerek együttadása nem ajánlott: K‑vitamin‑antagonisták és egyéb antikoagulánsok; acetilszalicilsav, egyéb szalicilátok és egyéb NSAID-ok (nemszteroid gyulladásgátlók); tiklopidin; klopidogrel és egyéb thrombocyta-aggregációt gátló szerek; szisztémás glükokortikoidok és dextrán. Mindezek a gyógyszerek fokozzák a bemiparin véralvadásra és/vagy vérlemezke‑funkcióra gyakorolt farmakológiai hatását, ezáltal megnő a vérzés kockázata. Amennyiben a kombináció mégsem kerülhető el, kizárólag szoros orvosi és laboratóriumi ellenőrzés mellett alkalmazható. A szérum káliumszintet növelő egyéb gyógyszerekkel való együttadása kizárólag nagyon szoros orvosi felügyelet mellett ajánlott. A heparin és a heparin hatékonyságát csökkentő, intravénásan adott nitroglicerin kölcsönhatása nem zárható ki bemiparin esetében.

Intramusculáris módon nem alkalmazható. Bemiparin‑kezelés alatt haematoma kialakulásának kockázata miatt kerülni kell az egyéb anyagok intramuscularis adását. A bemiparin 2500 NE napi adagjainak használatakor, vesekárosodásban szenvedő betegek esetén (kreatinin-clearance: < 80 ml/min), úgy tűnik nincs szükség a dózis módosítására, azonban fokozott körültekintés szükséges a korlátozott számú adat miatt. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy a súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance: < 30 ml/min) befolyásolhatja a bemiparin kinetikáját (lásd a 4.2 és 5.2 pontokat). Rendszeres ellenőrzés ajánlott, ebben a betegcsoportban. Különös óvatosság szükséges az alábbi állapotokban: májelégtelenség, nem kontrollált artériás hypertensio, gastroduodenalis ulcus betegség az anamnézisben, thrombocytopenia, nephrolithiasis és/vagy urethrolithiasis, choroid és retinalis vascularis megbetegedés, valamint bármely olyan organikus eltérés esetében, amely a vérzéses komplikációk előfordulásának kockázatát növeli. Különös óvatosság szükséges még azon páciensek esetében is, akik spinalis, illetve epiduralis anesztéziában és/vagy lumbálpunkcióban részesülnek. A bemiparin, mint az egyéb LMWH-k (kis molekulatömegű heparin – low molecular weight heparin), csökkentheti a mellékvese aldoszteron‑szekrécióját, és ezáltal hyperkalaemia kialakulásához vezethet. Ez különösen diabetes mellitusban, krónikus veseelégtelenségben, metabolikus acidózisban, illetve magas szérum káliumszint esetében, valamint a káliumszint emelkedését előidéző gyógyszert szedő betegek esetében fordulhat elő. A hyperkalaemia kialakulásának kockázata a terápia időtartamának függvényében fokozódhat, de rendszerint reverzibilis (lásd 4.8 pont). A fokozottan veszélyeztetett betegek esetében ezért ajánlott a szérum elektrolitszintek ellenőrzése a bemiparin‑terápia elkezdése előtt, valamint a terápia alatt, különösen abban az esetben, ha a terápia 7 napon túl tart. Esetenként a heparin‑kezelés kezdetén enyhe, átmeneti thrombocytopenia (I. típus) előfordulását tapasztalták. A thrombocytaszám ilyenkor 100 000/mm³ és 150 000/mm³ közötti, és a jelenség átmeneti thrombocyta-aktiváció következményének tulajdonítható (lásd 4.8 pont). A jelenség rendszerint szövődménymentes, így ilyen esetekben a terápia folytatható. Ritka esetekben antitest által mediált, súlyos thrombocytopenia (II. típus) előfordulását tapasztalták. A thrombocytaszám ilyenkor 100 000/mm³ alatt van (lásd 4.8 pont). A jelenség általában a terápia kezdetétől számított 5‑21. napon fordul elő. Azon betegek esetében, akiknek anamnézisében heparin‑indukált thrombocytopenia szerepel, ez hamarabb is bekövetkezhet. Ajánlott a thrombocytaszám ellenőrzése a bemiparin‑terápia megkezdése előtt, a terápia első napján, valamint rendszeresen a terápia folyamán 3‑4 naponként, illetve a terápia végén. A kezelést azonnal be kell szüntetni, és más, alternatív terápiára kell áttérni abban az esetben, amennyiben szignifikáns thrombocytaszám‑csökkenés tapasztalható (30‑50%-os thrombocytaszám‑csökkenés), és az in vitro, bemiparin, vagy egyéb LMWH és/vagy heparin jelenlétében végzett antithrombocyta‑antitest vizsgálat eredménye pozitív, vagy ha ilyen vizsgálati eredmény nem áll rendelkezésre. Úgy, mint egyéb heparin‑készítményekkel történő kezelés kapcsán, a bemiparin‑terápia során is előfordulhat cutan necrosis, amelyet esetenként purpurák vagy fájdalmas erythemás csomók megjelenése előz meg (lásd 4.8 pont). Ilyen esetekben a terápiát azonnal fel kell függeszteni. Egyes, nagyon ritka esetekben epiduralis vagy spinalis anesztéziában részesülő, illetve lumbálpunkción átesett betegek esetében a heparin‑készítmények profilaktikus használata epiduralis vagy spinalis haematoma kialakulásához vezethet, amely hosszan tartó vagy maradandó paralysist okozhat (lásd 4.8 pont). A haematoma kialakulásának kockázatát fokozhatja, ha az anesztézia során epiduralis, illetve spinalis katétert alkalmaznak, ha a páciens a véralvadásra ható egyéb gyógyszereket, például nemszteroid gyulladásgátlókat (NSAID-okat), thrombocyta-aggregációt gátló szereket vagy antikoagulánsokat szed (lásd 4.5 pont), valamint traumatizált, illetve ismételt punkció esetén. A profilaktikusan alkalmazott heparin-készítmények utolsó beadása és az epiduralis vagy spinalis katéter behelyezése, illetve eltávolítása közötti időintervallum megállapítása során a készítmény tulajdonságait és a beteg egyéni sajátosságait is figyelembe kell venni. A bemiparin következő dózisának adására a katéter eltávolítása után 4 óra elteltével kerülhet csak sor. A következő dózist a sebészeti beavatkozás befejezése után szabad csak beadni. Ha az orvos az epiduralis vagy spinalis anesztézia antikoaguláns terápia melletti alkalmazása mellett dönt, akkor különös gondossággal kell eljárni, és az esetlegesen kialakuló neurológiai károsodás jeleit és tüneteit gyakorta ellenőrizni kell. A neurológiai károsodás tünetei a következők lehetnek: hátfájdalom; szenzoros és motoros károsodás (az alsó végtagok zsibbadása, gyengesége); a belek és a hólyag diszfunkciója. Az ápolószemélyzetet alaposan ki kell oktatni az ilyen jelek és tünetek felismerésére. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy ilyen tünetek észlelése esetén azonnal értesítsék az ápolószemélyzetet vagy az orvost. Amennyiben gyanítható a spinalis vagy epiduralis haematoma kialakulása, a diagnózis azonnali megállapítása és a kezelés – beleértve a medullaris decompressiót – azonnali megkezdése szükséges.

Terhesség Állatkísérletekben a bemiparin alkalmazása nem bizonyult teratogénnek (lásd 5.3 pont). Korlátozottan állnak rendelkezésre klinikai adatok a bemiparin terhességben történt alkalmazásáról. A bemiparin azonban, terhes nőknek kizárólag körültekintéssel adható. Nem ismert, hogy a bemiparin áthatol-e a placentán. Szoptatás Nem rendelkezünk megfelelő információval arra vonatkozóan, hogy a bemiparin kiválasztódik-e az anyatejbe. Ezért, amikor szoptató nők esetében Zibor adása válik szükségessé, javasolni kell a szoptatás felfüggesztését.

A túladagolás fő tünete a vérzés. A bemiparin adását ilyenkor a vérzés súlyosságát és a thrombosis kockázatát mérlegelve fel kell függeszteni. A kisebb vérzések esetében ritkán van szükség specifikus kezelésre. Nagyobb vérzések esetében protamin‑szulfát adása válhat szükségessé. A bemiparin protamin‑szulfáttal való semlegesítését vizsgálták in vitro és in vivo, az anti‑Xa‑aktivitás csökkenésének és az APTI‑re (aktivált parciális tromboplasztinidő) kifejtett hatás megfigyelésének céljából. 100 NE anti‑Xa egységenként adott 1,4 mg protamin‑szulfát intravénás beadását követően mintegy 2 órán keresztül tapasztalható az anti‑Xa‑aktivitás részleges csökkenése.

Farmakoterápiás csoport: antitrombotikus gyógyszerek, heparin csoport. ATC kód: B01A B12 A bemiparin-nátrium kis molekulatömegű heparin (LMWH), melyet sertések intestinalis mucosájából nyert heparin‑nátrium depolimerizációjával nyernek. Átlagos molekulatömege körülbelül 3600 dalton. A 2000 daltonnál kisebb molekulatömegű láncok százalékos aránya kevesebb, mint 35%. A 2000 és 6000 dalton közötti molekulatömegű láncok százalékos aránya 50‑75% között van. A 6000 daltonnál nagyobb molekulatömegű láncok százalékos aránya kevesebb, mint 15%. Az anti‑Xa‑aktivitás mg-ként 80 120 anti‑Xa NE, míg az anti‑IIa‑aktivitás mg-ként 5 20 anti IIa NE között van, szárazanyagra számítva. Az anti‑Xa/anti-IIa arány körülbelül 8. Állatkísérletes modellekben a bemiparinnak antitrombotikus és mérsékelt haemorrhagiás hatása volt. Emberekben a bemiparin antitrombotikus hatása bizonyított, míg az ajánlott dózisok alkalmazása esetén nem hosszabbítja meg jelentősen a véralvadással kapcsolatos paramétereket.

A bemiparin farmakokinetikai tulajdonságait a plazma anti‑Xa aktivitásának mérésével határozták meg, amidolízis módszerrel, amely a WHO Első Nemzetközi Kis Molekulatömegű Heparin Referencia Standard-on (NIBSC) alapul. Az abszorpciós és eliminációs folyamatok 1. rendű, lineáris kinetikát követnek. Abszorpció A bemiparin-nátrium subcutan adását követően gyorsan felszívódik, a biológiai hozzáférhetősége körülbelül 96%-os. 2500‑3500 NE profilaktikus dózisú bemiparin subcutan alkalmazása után a maximális plazma anti‑Xa‑aktivitás 2‑3 óra múlva alakul ki, 0,34±0,08 és 0,45±0,07 NE anti‑Xa/ml. Ezen dózisok alkalmazása esetén anti‑IIa‑aktivitás nem volt tapasztalható. 5000 NE, 7500 NE, 10 000 NE és 12 500 NE bemiparin subcutan injekciója után a maximális plazma anti‑Xa‑hatás 3‑4 óra múlva alakul ki, rendre 0,54±0,06 NE; 1,22±0,27 NE; 1,42±0,19 NE és 2,03±0,25 NE anti‑Xa/ml volt. Az anti‑IIa‑aktivitás 0,01 NE/ml volt, és a 7500 NE, 10 000 NE és 12 500 NE dózisok alkalmazása esetén volt tapasztalható. Elimináció A 2500‑12 500 NE dózistartományban alkalmazva a bemiparint a hozzávetőleges féléletideje 5‑6 óra között van, ezért naponta egyszer alkalmazandó. Jelenleg nem rendelkezünk adatokkal a bemiparin plazmafehérjékhez való kötődéséről, biotranszformációjáról és kiválasztásáról emberre vonatkozóan. Idősek: Egészséges, fiatal önkéntesek és idősek (> 65 év) bevonásával végzett klinikai vizsgálat farmakokinetikai eredményeinek elemzése azt mutatja, hogy nincsenek jelentős különbségek a fiatalok és az idősek bemiparin kinetikai profilja között, ha a vesefunkció normális. Vesekárosodás: (Lásd az alábbi pontokat: 4.2 pont „Adagolás és alkalmazás”; 4.4 pont „ Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések”) Egy olyan, fiatalok, idősek és különböző mértékű vesekárosodásban szenvedők (kreatinin-clearance: <80 ml/perc) bevonásával végzett klinikai vizsgálat farmakokinetikai eredményeinek elemzése alapján, ahol a betegek bemiparint kaptak több profilaktikus dózisban (3500 IU/24 óra), és egyetlen terápiás dózisban (115 NE/kg), a kreatinin-clearance és az anti-Xa-aktivitás legtöbb farmakokinetikai paramétere között összefüggés volt kimutatható. Ezen felül bebizonyosodott, hogy a bemiparin-expozíció (az anti‑Xa‑aktivitás AUC-je alapján) jelentősen magasabb volt a súlyos vesekárosodásban (kreatinin‑clearance < 30 ml/perc) szenvedő betegeken, mint az önkéntesek többi csoportjaiban. Másrészt farmakokinetikai stimulációkat hajtottak végre abból a célból, hogy meghatározzák a bemiparin kinetikai profilját 10 egymást követő napon történt adagolás után. Tíz profilaktikus dózissal (3500 NE/24 óra) történt stimulációt követően az anti-Xa-aktivitás átlagos maximuma (A_max) valamennyi csoportban 0,35 és 0,60 NE anti-Xa/ml közé esett; azonban a súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance < 30 ml/perc) szenvedő betegek csoportjában egy önkéntesnél az A_max = 0,81 NE anti-Xa/ml volt a 10. adagot követően. A dózist 2500 NE/24 óráig csökkentve, az A_max modell által becsült értékei 0,60 NE anti-Xa/ml-nél alacsonyabbak voltak (átlagos A_max-érték = 0,42 NE anti‑Xa/ml) a súlyos vesekárosodásban szenvedő valamennyi önkéntesnél. Továbbá a becsült átlagos A_max 10 terápiás adag (115 NE/kg/24 óra) után 0,89 és 1,22 NE anti-Xa/ml közé esett valamennyi csoportban; azonban a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek csoportjában egy önkéntesnél az A_max = 2,09 NE anti-Xa/ml volt az utolsó adagot követően. Amikor dózist a terápiás adag 75%-ának megfelelően (86,25 NE/kg/24 órára) módosították, az előbb említett betegnél az Amax becsült értéke 1,60 NE anti-Xa/ml volt, és ezzel egyidejűleg a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek csoportjában az átlagos A_max (0,91 NE anti-Xa/ml) értéke a többi, dózismódosítás nélküli csoport értékeinek megfelelő tartományban maradt.