Általános anesztézia kiegészítéseként a vázizomzat ellazítására, az intratrachealis intubáció és a gépi lélegeztetés megkönnyítésére használatos.

- Mivacuriummal szembeni túlérzékenység. - Terhesség (mivel terhes nők kezeléséről nincsenek adatok). - Atípusos plazma-kolinészteráz génnel rendelkező homozygota betegek. - 2 hónapos kor alatti csecsemők.

A Mivacron intravénásan adandó. Egy ampulla csak egy beteg számára használható. Adagolás felnőtteknek Általános anesztézia esetén: A nervus ulnaris ingerlésére kialakuló musculus adductor pollicis egyszeri hirtelen összehúzódását 95 %-ban meggátló átlagos adag (ED95) 0,07 mg/ttkg (0,06-0,09 mg/ttkg között). Az ajánlott egyszeri adag egészséges felnőttek esetében 0,07 és 0,25 mg/ttkg között van. A neuromuscularis blokád időtartama dózisfüggő. 0,07, 0,15, 0,20 és 0,25 mg/ttkg alkalmazása kb. 13, 16, 20, illetve 23 perces klinikailag hatásos blokkot eredményez. Az adagot 0,15 mg/ttkg-ig 5-15 másodperc alatt kell beadni. Nagyobb dózisokat 30 másodperc alatt kell beadni azért, hogy minimálisra csökkentsük a cardiovascularis hatások előfordulásának lehetőségét. Intratracheális intubációhoz a javasolt adagolás: I. A 30 másodperc alatt beadott 0,2 mg/ttkg-os dózis 2 - 2,5 perc múlva jó/kiváló feltételeket teremt az intratracheális intubációhoz. II. 0,25 mg/ttkg osztott dózisban (0,15 mg/ttkg, majd 30 másodperc múlva 0,1 mg/ttkg) alkalmazva, az első dózis beadását követő 1,5 - 2 perc múlva jó/kiváló feltételeket teremt az intratrachális intubációhoz. A Mivacron hatásának ideje alatt szignifikáns TOF (train-of-four = fokozatos izomválasz) gyengülés nem tapasztalható. Gyakran előfordul, hogy az intratrachealis intubációt már a musculus adductor pollicis TOF válaszának teljes kioltása előtt el lehet végezni. A Mivacron fenntartó adagjaival a teljes blokk meghosszabbítható. Az általános anesztézia ideje alatt adagolt 0,1 mg/ttkg-os dózisok mindegyike kb. 15 perces klinikailag hatásos blokkot eredményez. Az egymás után adott, ismételt dózisok nem okozzák a neuromuscularis blokkoló hatás kumulációját. A Mivacron által kiváltott neuromuscularis blokkot az izoflurán vagy enflurán anesztézia potencírozza. Izoflurán vagy enflurán anesztézia fenntartása esetén a Mivacron kezdő adagját 25 %-kal kell csökkenteni. A halotán csak minimális mértékben potencírozza a Mivacron hatását, ezért az adag csökkentése ez esetben nem szükséges. Ha már az izomtónus spontán visszatérése megkezdődött, kb. 15 percen belül teljessé válik, függetlenül az alkalmazott Mivacron mennyiségétől. A Mivacron által létrehozott neuromuscularis blokk visszafordítható antikolinészteráz szokásos adagjának beadásával. Mivel azonban a Mivacron után a spontán visszatérés gyors, az antidótum rutinszerű alkalmazása nem szükséges, ugyanis az csak 5-6 perccel rövidíti meg a visszatérési időt. Felnőttek infúziós adagja: Mivacron folyamatos infúziós adagolása alkalmas a neuromuscularis blokk fenntartására. A kezdő Mivacron dózis beadását követő spontán visszafordulás korai jeleinél 8-10 mcg/ttkg/perc (0,5-0,6 mg/ttkg/óra) sebességű infúzió adása javasolt. A kezdeti infúziós adagolást a beteg perifériás ideg stimulációra adott válaszának, illetve a klinikai képnek megfelelően kell módosítani. Az infúzió beállítását úgy kell végezni, hogy a növekedés kb. 1 mcg/ttkg/perc (0,06 mg/ttkg/óra) legyen. Az adott mennyiség adagolását legalább 3 percig folytatni kell, mielőtt azt megváltoztatjuk. Felnőttek esetében a 6-7 mcg/ttkg/perc sebességű infúzió (hosszabb időn keresztül) 89-99 % között tartja a neuromuscularis blokk mértékét általános anesztézia ideje alatt. Egyenletes izoflurán vagy enflurán anesztézia ideje alatt az infúzió sebességét akár 40 %-kal is csökkenteni lehet. Halotán használatakor kisebb mértékű csökkentés ajánlatos. Az infúziós adagolás után a spontán visszatérés független az infúzió időtartamától és az egyszeri adag utáni állapothoz hasonlít. A készítmény folyamatos infúzióban történő adagolása nincs összefüggésben a tachyphylaxia kifejlődésével vagy a neuromuscularis blokk kumulációjával. A injekció (2 mg/ml) hígítatlanul használható infúzióhoz. A Mivacron injekció a következő infúziókkal kompatibilis: Nátrium-klorid infúzió (0,9 %), Glukóz infúzió (5 %), Nátrium-klorid (0,18 %) és glukóz (4 %) infúzió, Ringer laktát infúzió. Ha a Mivacron injekciót az említett infúziós oldatokkal 1 plusz 3 arányban hígítjuk (azaz 0,5 mg/ml-re), az oldat 30 Celsius fokon legalább 48 órán keresztül stabil marad mind kémiailag, mind fizikailag. A készítmény tartósítószert nem tartalmaz, ezért az oldatot közvetlenül felhasználás előtt kell elkészíteni, majd ezután a lehető leghamarabb beadni. A fel nem használt oldatot ki kell dobni. Adagolás gyermekeknek 2 hónapostól 12 éves korig: Csecsemőkben és gyermekekben a hatás kialakulása gyorsabb, a klinikailag hatásos időtartam rövidebb és a spontán visszatérés sokkal hirtelenebb, mint felnőttek esetében. 2-6 hónapos korban az ED95 kb. 0,07 mg/ttkg; 7 hónapos kortól 12 éves korig pedig megközelítően 0,1 mg/ttkg. Csecsemők és gyermekek ajánlott kezdő adagjaihoz a farmakodinámiás adatokat az alábbi táblázat tartalmazza. Életkor Adag A max. neuromuscularis A klinikailag intratracheális blokk kialakulásához hatásos blokk intubációhoz szükséges idő időtartama (perc) (perc) 2-6 hónap(a) 0,15 mg/ttkg 1,4 9 7 hónap-12 év(b) 0,2 mg/ttkg 1,7 9 (a)Halotán anesztézia alatt nyert adatok. (b)Halotán vagy általános anesztézia alatt nyert adatok. Mivel a maximális blokk ezeknek az adagoknak a beadását követően 2 perc alatt beáll, az intubáció ez alatt az idő alatt elvégezhető. Csecsemők és gyermekek esetében általában gyakrabban kell a fenntartó adagokat alkalmazni, és nagyobb infúzió sebesség szükséges, mint felnőtteknél. A fenntartó adagoláshoz a farmakodinámiás adatokat, az ajánlott infúziós sebességgel, az alábbi táblázat tartalmazza. Életkor Fenntartó A klinikailag A 89-99 %-os neuromuscularis adag hatásos blokád blokád fenntartásához szükséges időtartama átl. infúziós sebesség (perc) 2-6 hónap 0,1 mg/ttkg 6-9 11-14 mcg/ttkg/perc 12 év(a) (0,7-0,9 mg/ttkg/óra) (a)Halotán vagy általános anesztézia alatt nyert adatok. Amennyiben az izomtónus spontán visszatérése már megkezdődött, kb. 10 percen belül teljessé válik. 2 hónapos kor alatti csecsemőknek és újszülötteknek nem adható (elegendő tapasztalat hiányában.) Adagolás időskorban Egyszeri Mivacron dózis beadása után idős betegekben megnő a hatás kialakulásának ideje, a hatás tartama és a visszatérési idő is meghosszabbodhat 20-30 %-kal a fiatalabb betegekhez képest. Idős betegek esetében csökkentett infúzió sebesség, illetve ritkábban adott vagy kisebb fenntartó adag is elegendő. Cardiovascularis megbetegedésben szenvedő betegeknek Klinikailag manifeszt cardiovascularis megbetegedésekben szenvedő betegnek a Mivacron kezdő adagját 60 másodperc alatt kell beadni. A Mivacron-t ilyen módon minimális hemodinamikai hatás mellett adták be szívműtétnél. Csökkent veseműködésű betegekben Végstádiumban lévő veseelégtelenségben szenvedő betegekben a Mivacron 0,15 mg/ttkg-os adagja kb. 1,5-szer hosszabb klinikailag hatásos blokkot eredményezett, mint normál vesefunkció esetén. Ezt követően az adagot az egyéni klinikai válasznak megfelelően kell beállítani. Csökkent májműködés esetén Végstádiumú májelégtelenségben szenvedő betegekben a Mivacron 0,15 mg/ttkg-os adagja kb. 3-szor hosszabb klinikailag hatásos blokkot eredményezett, mint normál májfunkciójú betegek esetén. Ez az elhúzódó hatás az ilyen betegekben észlelhető jelentősen csökkent plazma kolineszteráz aktivitásnak köszönhető. Ezt követően az adagot az egyéni klinikai válasznak megfelelően kell beállítani. Adagolás csökkent plazma-kolineszteráz aktivitású betegeknek A mivacuriumot a plazma-kolineszteráz metabolizálja. A plazma-kolineszteráz aktivítás csökkenhet örökölt rendellenesség előfordulásakor (pl. atípusos plazma-kolinészteráz génekre homo-, ill. heterozygota betegeknél), különböző kóros állapotok között (lásd Adagolás: csökkent májműködésű betegek), valamint bizonyos gyógyszerek adagolása esetén (lásd Kölcsönhatások). Csökkent plazma-kolineszteráz aktivitás esetében számolni kell a Mivacron beadását követő neuromuscularis blokk megnyúlásának lehetőségével. Közepes mértékű csökkenés (20 % vagy kisebb csökkenés a normál tartomány alsó határához képest) nincs klinikailag szignifikáns hatással az időtartamra. Atípusos plazma-kolinészteráz génű heterozygota betegekben a 0,15 mg/ttkg Mivacron által kiváltott klinikailag hatékony blokk időtartama kb. 10 perccel hosszabb, mint a kontroll betegek esetében. Kövér betegeknek Kövér betegek esetében (akiknek súlya a testmagassághoz viszonyított ideális testsúlynál 30 %-kal vagy még többel nagyobb) a kezdő dózist az ideális súlynak megfelelően kell beadni, nem pedig a tényleges testsúlynak megfelelően. Monitorizálás Mint minden neuromuscularis blokkoló használatakor, a Mivacron alkalmazása alatt is javasolt a neuromuscularis funkció ellenőrzése az egyedileg szükséges adagolás beállítása céljából.

Mivacron alkalmazásával kapcsolatosan kipirulásról, erythemáról, urticariáról, hypotensioról, átmeneti tachycardiáról, illetve bronchospasmusról számoltak be, ami a hisztamin felszabadulásnak tulajdonítható. Ezek a hatások adag függőek és gyakrabban fordulnak elő 0,2 mg/ttkg vagy nagyobb kezdő adag gyors alkalmazása esetén, és csökkenthetők, ha a Mivacron-t 30-60 másodperc alatt vagy osztott adagokban 30 másodpercnél hosszabb idő alatt adják be. Nagyon ritkán súlyos anaphylaxiás vagy anaphylactoid reakciót észleltek olyan betegeken, akik Mivacron-t és egy vagy több anesztetikumot kaptak.

Mivacron alkalmazásával kapcsolatosan kipirulásról, erythemáról, urticariáról, hypotensioról, átmeneti tachycardiáról, illetve bronchospasmusról számoltak be, ami a hisztamin felszabadulásnak tulajdonítható. Ezek a hatások adag függőek és gyakrabban fordulnak elő 0,2 mg/ttkg vagy nagyobb kezdő adag gyors alkalmazása esetén, és csökkenthetők, ha a Mivacron-t 30-60 másodperc alatt vagy osztott adagokban 30 másodpercnél hosszabb idő alatt adják be. Nagyon ritkán súlyos anaphylaxiás vagy anaphylactoid reakciót észleltek olyan betegeken, akik Mivacron-t és egy vagy több anesztetikumot kaptak.

Mint minden neuromuscularis blokkoló, a Mivacron is bénítja a légző izmokat a vázizomzattal együtt, azonban nincs hatással az öntudatra. Csak az endotrachealis intubáció és mesterséges lélegeztetés végzésében jártas, gyakorlott aneszteziológus szigorú felügyelete mellett alkalmazható. Hasonlóan a succinylcholinhoz/suxamethoniumhoz, az atípusos kolinészteráz génnel rendelkező homozygota betegek (minden 2500 betegből 1) különösen érzékenyek a Mivacron neuromuscularis blokkoló hatására. 3 ilyen felnőtt homozygota betegben kis dózis, 0,03 mg/ttkg Mivacron (normál genotípusú betegnél ez az ED10-20) 26-128 perces komplett neuromuscularis blokkot idézett elő. Amint a spontán visszatérés megkezdődött, ezeknél a betegeknél a neuromuscularis blokkot a szokásos neostigmin dózissal függesztették fel. Felnőttben 0,2 mg/ttkg Mivacron (kb. háromszorosa az ED95-nek) vagy ennél nagyobb adag hirtelen bolusban történő beadása hisztamin felszabadulással jár. Azonban a 0,2 mg/ttkg Mivacron lassúbb beadása és a 0,25 mg/ttkg osztott adagolása (lásd Adagolás) minimálisra csökkenti ezen dózisok cardiovascularis hatásait. A cardiovascularis biztonság nem csökkent gyermekekben, akik 0,2 mg/ttkg-ot gyors bolusban kaptak a klinikai vizsgálatokban. Óvatosan adandó a Mivacron olyan betegeknek, akik anamnézisében fokozott hisztamin-érzékenység, mint pl. asthma szerepel. Ha e betegcsoportban alkalmazzuk a Mivacron-t, a beadás ideje 60 másodperc. 60 másodperc alatt kell beadni a Mivacron-t azon betegeknek is, akik különösen érzékenyek az artériás vérnyomásesésre, pl. akik hypovolaemiásak. A Mivacron-nak nincs szignifikáns vagus vagy ganglion blokkoló tulajdonsága az ajánlott dózishatárok között. Következésképpen a Mivacron ajánlott adagjának nincs szignifikáns hatása a szívfrekvenciára és nem fogja megakadályozni az anesztetikumok vagy a műtét alatti vagus ingerlés által okozott bradycardiát. Hasonlóan más nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókhoz, a Mivacron iránt is megnövekedett érzékenységgel kell számolni myasthenia gravisban, illetve más neuromuscularis megbetegedésekben szenvedő betegek esetén, valamint cachexiás betegekben. Súlyos sav-, bázis-, illetve elektrolit-zavar esetén a Mivacron-ra emelkedett vagy éppen csökkent érzékenység tapasztalható. A Mivacron oldat savas (pH 4,5 körül), ezért nem keverhető össze egy fecskendőben, illetve nem adható azonos tűvel erősen lúgos folyadékokkal (pl. barbiturátok). Kompatibilis azonban számos perioperative szokásosan alkalmazott, savas vegyhatású gyógyszerrel, mint pl. fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidol, és midazolam. Amennyiben egyéb anesztetikumot is adnak ugyanazon a tűn, vagy kanülön keresztül, (melyek kompatibilitása nem bizonyított), mint a Mivacron-t, úgy tanácsos a tűt minden gyógyszer után fiziológiás sóoldattal átmosni. Égett betegeken rezisztencia fejlődhet ki a nem depolarizáló neuromuscularis blokkolókkal szemben, ezért megemelt adagokra lehet szükség. Ugyanakkor ezekben a betegekben csökkent lehet a plazma-kolinészteráz aktivitása, ami a szükséges dózis csökkentését eredményezheti. Következésképpen égett betegeknek 0,015-0,020 mg/ttkg tesztdózis Mivacront kell adni, melyet az idegstimulátorral meghatározott blokk alapján megállapított megfelelő adagolás követ. Malignus hyperthermiára hajlamos betegeken a Mivacron hatását még nem tanulmányozták. Intenzív osztályon hosszabb ideig mesterségesen lélegeztetett betegeknél történő Mivacron alkalmazással kapcsolatban nincs hozzáférhető adat. A neuromuscularis blokk megszüntetése: mint más neuromuscularis blokkolók alkalmazása esetén is, csak az izomtónus spontán visszatérésének észlelése után szabad a blokkot felfüggesztő szert beadni. Célszerű periferiás idegstimulátorral értékelni a visszatérést a blokk felfüggesztése előtt és után. Nincs arra vonatkozó adat, hogy a mivacuriumnak karcinogén hatása lenne. Terhesség és szoptatás Mivacron terhes nőkön történt alkalmazásával kapcsolatban nincs információ. Ezért a készítmény terhesség ideje alatt csak akkor alkalmazható, ha az anya számára várható klinikai előny meghaladja a magzatnak okozott esetleges károsodás kockázatát. Nincs tapasztalat a Mivacron-nak császármetszésben történő alkalmazásáról. Nem ismert, hogy a gyógyszer kiválasztódik-e az anyatejbe. A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre A javallatokat, ill. az alkalmazási területet figyelembe véve a gyártó erre vonatkozó adatokat nem közöl. Túladagolás Elhúzódó izomparalysis és annak következményei jelentik a neuromuscularis blokkolók túladagolásának fő tüneteit. Azonban megnövekedhet a hemodinamikai mellékhatások, főként a vérnyomásesés veszélye is. Kezelés: feltétlenül szükséges a beteg légútait szabadon tartani és pozitív nyomású asszisztált lélegeztetést végezni mindaddig, míg a spontán légzés nem kielégítő. Teljes szedáció szükséges, mert az öntudat megtartott. Elősegíthetjük a visszatérést antikolinészteráz szerek és kísérőként atropin vagy glikopirrolát alkalmazásával, mihelyt a spontán visszatérés jelei mutatkoznak. Cardiovascularis támogatás is biztosítható a beteg testhelyzetének megfelelő megváltoztatásával, valamint szükség szerint folyadék vagy vazopresszor szerek alkalmazásával.

Farmakoterápiás csoport: izomrelaxánsok, perifériás támadásponttal. A mivacurium szelektív, rövid hatású, nem depolarizáló neuromuscularis blokkoló, melyre jellemző az izomerő gyors visszatérése. A mivacurium klorid három sztereoizomer keveréke. A transz-transz és a cisz-transz sztereoizomerek 92, illetve 96 % mivacurium kloridot tartalmaznak és neuromuscularis blokkoló hatásukat állatkísérletekben vizsgálva nem találtak szignifikáns különbséget sem kettejük egymáshoz, sem pedig a mivacurium kloridhoz viszonyított hatása között. A cisz-cisz sztereoizomer neuromuscularis blokkoló hatása a másik két sztereoizomer 1/10-e.

A plazma-kolinészteráz által végzett enzimatikus hidrolízis a Mivacron inaktivációjának elsődleges mechanizmusa, melynek során egy kvaterner alkohol és egy kvaterner monoészter metabolit keletkezik. Állatokon végzett farmakológiai kísérletek kimutatták, hogy a metabolitoknak nincs szignifikáns neuromuscularis, vegetatív vagy cardiovascularis hatása, még az emberben alkalmazottnál magasabb adagban sem. A Mivacron neuromuscularis blokkoló hatásának vége főként a plazma-kolinészteráz által végzett hidrolízistől függ, mely emberi plazmában magas koncentrációban van jelen. A mivacurium lebontása és eliminációja többféle módon történhet (pl. máj eszterázok által végzett hidrolízis, kiválasztás az epével és vesén keresztül történő kiürülés).